核安全文化宣贯推进专项行动-核技术利用系列教材之三辐射事故事件典型案例剖析资料下载.pdf

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按照总体方案的要求，核三司组织编制核技术利用辐射事故/事件的典型案例剖析教材，以及经验反馈与法规汇编辅导材料等。

接到任务后，核与辐射安全中心立即组织成立本教材编制课题组，认真学习了李干杰副部长有关讲话精神，认真研究了总体方案。

在此基础上研究讨论了教材主要内容和格式，组织资料收集、案例编写工作。

本教材收集、汇编了五方面的十四个较为典型的辐射事故案例，并进行了剖析。

其中第一章由陈栋梁、王晓涛整理编写，第二章由王晓涛、周晓剑整理编写，第三章由党磊、彭慧整理编写，第四章由周晓剑、彭建亮整理编写，第五章由陈栋梁、党磊整理编写，第六章由彭建亮、周晓剑编写，全书由陈栋梁、王晓涛进行通稿。

核三司核技术利用处为本教材的编写提供了大力指导，教材编制完成后，编写组组织了业界多位专家进行审定，在此一并表示感谢。

由于时间有限、涉及内容较多，难免存在不足之处，希望读者多提宝贵意见。

此教材是内部资料，仅作为核安全文化宣贯推进专项行动教材使用。

环境保护部（国家核安全局）二一四年十一月目目录录一、辐照行业典型案例剖析一、辐照行业典型案例剖析.11山西忻州辐射事故.12山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故.63山西省农科院工作人员超剂量受照事故.94河南省杞县某辐照装置卡源事件.12二、工业二、工业探伤典型案例剖析探伤典型案例剖析.181黑龙江哈尔滨探伤放射源失控致人员受照事故.182安徽非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故.223江苏南京探伤放射源丢失致人员受照事故.25三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剖析三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剖析.311重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故.312陕西富县石油测井放射源落井事故.33四、医疗辐射事故典型案例剖析四、医疗辐射事故典型案例剖析.371湖北某医院钴-60治疗机放射源脱落导致过量治疗事故.372江苏某肿瘤防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故.393黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员受超剂量照射事故.41五、放射性污染典型事件剖析五、放射性污染典型事件剖析.431废旧金属放射性污染事件案例.432重庆市后装治疗放射源引起的放射性污染事件.46六、事故（事件）剖析与小结六、事故（事件）剖析与小结.491事故（事件）后果分析.492事故（事件）原因分析.503建议.514结束语.521一、辐照行业典型案例剖析一、辐照行业典型案例剖析1山西忻州辐射事故山西忻州辐射事故山西忻州辐射事故是发生在1992年11月山西省忻州地区某监测站院内的一起退役钴-60放射源失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。

事故造成3人死亡，多人受到超剂量辐射照射。

1.1事故经过事故经过1973年原忻州地区行署科技局为了培养良种，筹建了钴-60辐照装置,，并从上海引进钴-60放射源,使用一段时期后闲置不用。

1980年，忻州地区科委另建新址，将地区科委原建筑小红楼产权划归属忻州地区某监测站，待钴-60迁走后，全部建筑物移交忻州地区某监测站。

1991年，忻州地区某监测站因扩建需使用忻州地区科委的照射室场址。

山西省辐射站建有城市放射性废物库，是忻州科委废源的合理去处。

由于钴源的强度较大，山西省辐射站请中国辐射防护研究院的两位专业人员参加收贮。

收取放射源之前，地区环监测站，忻州科委，山西省辐射站，和中国辐射防护研究院相关人员到忻州钴源房查看现场，并讨论收贮方案。

当中国辐射防护研究院专业人员韩某问到有几枚放射源时，忻州科委的贺某回答为4枚。

在将放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，发现是5枚源。

即问贺某怎么回事，贺某说有一枚是铅堵头。

负责倒装源的人将4枚放射源和“一个铅堵头”全部倒装到了铅罐中。

1992年10月27日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，雇用了忻州市附近的民工进行挖掘地基等工程。

据民工张某证实，11月9日上午9时许，民工张某昌在钴-60放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克口袋内。

大约11时感到头晕、恶心、呕吐，不能继续劳动，由同事董某将其送回南关家中。

下午，其兄张某双等人陪同张某昌到地区医院就诊。

张某双在陪侍张某昌的第四天也发病住院，两兄弟的症状体征基本相同。

11月26日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附属医院（山医一院）继续治疗，医治无效，张某昌于12月2日出院回到家中死亡。

陪侍的张某双于12月7日也在家中死亡。

其父张某亮一直陪侍两个儿子看2病也相继发病，于12月10日死亡。

张某昌之妻张某于12月17日到北京医科大学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病。

经中辐院根据受照条件，对张某昌、张某双、张某亮估算了受照剂量，张某昌为44Gy，张某双为8.9Gy，张某亮为8.1Gy。

1992年12月31日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。

省卫生厅成立了事故调查组，抽调5名专业技术人员赴忻州追寻放射源。

1992年12月31日-1993年2月3日，组织专业技术人员曾先后8次对死者住地、火葬场、坟地、周围环境及钴源辐照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找到放射源。

从张某昌的岳父张某处了解到，其在山医一院陪侍张某昌时，曾看见从张某昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁疙瘩”。

另据山西医学院一位学生提供，1992年11月26日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里掉出一个褐色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某昌有没有用，张当时摇了摇头，于是家属就把那个金属体扔到废纸篓里了。

为此，省卫生厅组织省防疫站有关技术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。

从1993年1月6日到2月1日，组织有关技术人员6次对民工倒垃圾现场和东山50米深的大沟内垃圾进行监测。

经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从1992年11月26日后，他将山医一院的垃圾倒在晋祠公路旁的田地里。

2月1日下午，省卫生厅技术人员携带仪器在晋祠公路南屯村以南发现了钴-60放射源。

由卫生厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。

同时与中辐院联系，请该院制定收源方案。

经过40多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出倒在指定位置上，源回收装入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监测，未再发现辐射水平升高现象。

1.2事故处理事故处理为了查清忻州辐射事故的真实情况，须对忻州地区科委所有放射源的数量、活度、尺寸、几何形状以及省辐射环境管理站到底收贮了几个放射源进行鉴定。

3省卫生厅组织召开了有省卫生、公安、环保、科委有关领导参加的会议，研究布署了将放射源运往北京，委托中国原子能科学研究院同位素所进行鉴定有等关事宜，并决定由卫生厅、公安厅、环保局、科委和中辐院派人员到现场监察鉴定工作。

放射源运到同位素所后，1993年4月7日组织专家进行了鉴定，其结果为：

1号放射源即肇事放射源，活度为466.2GBq（12.6Ci）、尺寸为26mm27mm、圆柱形、颜号较暗、焊口平滑。

2-6号即从忻州科委钴-60室收贮的5个，均为圆柱形、表面略带水锈，有光泽，其中4个是放射源，1个确是没有放射性（“假源”）。

1.3事故后果事故后果事故造成3人相继死亡和多人受照致病的严重后果。

11月19日张某昌发病，后来陪侍人张某双、张某亮也发病先后进行抢救治疗无效，相继在家中死亡。

魏某于11月19-23日在地区医院急诊室与张某昌同住观察室治疗而受到照射，于1993年1月12日到北医大人民医院住院治疗。

张某母女在中辐院附属医院及北医大人民医院检查住院治疗三次。

这次事故发生后，有关部门和单位对放射事故开展了生物剂量估算及血象分析。

按受照剂量大小将受照人员分为七类，见下表。

表表1受照剂量当量情况（引用资料）受照剂量当量情况（引用资料）HE表示人体的有效剂量当量表示人体的有效剂量当量,GyHE15人0.5HE13人0.25HE0.57人0.1HE0.2525人0.05HE0.128人0.01HE0.0558人0.005HE0.0116人共计共计142人人1997年10月9日，忻州地区中级人民法院下达终审刑事判决书，纠正了曾4于1994年11月28日忻州市人民法院的错误判决。

法院查明：

忻州科委作为钴-60放射源的拥有者，自1973年购进放射源至停止使用18年间，没有办理登记、许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致钴-60放射源处于无账目、无档案、底数不清的状况。

在法庭上，无人拿出证据证明那只肇事源何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。

终审刑事判决贺某2年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。

1.4事故原因分析事故原因分析本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。

造成该事故的直接原因有：

一是收源操作人员工作不严谨。

当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射源数目的变更情况。

二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。

倒装放射源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都清楚地看到了5枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放射性，使这一张关键照片没有拍下来。

事故的根本原因：

一是地区科委作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。

二是放射源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。

三是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。

四是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。

1.5经验教训经验教训忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。

（1）放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。

放射源的拥有者应严格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有效监控之下。

（2）从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度。

5（3）从事与放射源安