湘雅医院日间病房质量与安全管理模式文档格式.docx

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关键词：

日间手术；

精益管理；

医疗质量；

医疗安全；

医疗效率

日间手术作为当今欧美发达国家成熟的医疗模式，源于上世纪70年代，在当时医疗费用快速增长的情况下产生而发展。

随着外科技术尤其是微创技术和加速康复外科的进步，目前日间手术在欧美发达国家占择期手术的比例已超过70%（1,2）。

2015年国家卫生计生委发起“进一步改善医疗服务行动计划”，第一次把推广日间手术列入医改的重点任务。

此后，国务院和国家卫生计生委下发的有关医改文件中，无一例外提到大力推行日间手术（3,4）。

日间手术要求住院时间不超过24小时，我国起步较晚，其管理模式现仍处于探索阶段（5）。

建立满足临床质量与安全要求，并且行之有效的日间病房管理模式，方能改变医护人员和患者关于“住院手术”的传统观念，推行日间手术。

中南大学湘雅医院于2014年6月成立日间手术中心。

为促进日间手术发展，引入精益思维策略，通过职业培训塑造强凝聚力的专门日间手术团队，建立日间病房与专科之间良性互动的协调和激励机制，制订日间手术运行系列规范，夯实日间手术质量和安全基础，日间手术获得快速发展。

1首抓职业培训，塑造强凝聚力的专门日间手术团队

中南大学湘雅医院日间手术中心采用集中收治、集中管理模式，设置日间病房，开放床位50张，配套预约接待中心、术前等候区、日间手术室（8个手术间），麻醉复苏室（床位5张），设置专有的入出院结算中心。

1.1打造专门的日间手术管理团队

日间手术中心组建了专门的医护团队，实行主任负责制。

包括医生6人，其中主任医师1人，主治医师2人，住院医师1人，博士毕业、住院医师规培2人；

护士20人，其中主管护师1人，护师14人，护士5人。

日间病房医护团队负责日间手术中心平台的日常运营，包括术前预约、围手术期处理和术后随访等，24小时安排医师值班，以及负责制订全院日间手术的运行规范。

日间手术病人实行专科手术组负责制。

1.2开展医护一体化培训

日间病房集中了普通外科、泌尿外科、骨关节科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科等18个专科33个亚专科的患者，术式达200种，需要宽广的专业知识面、娴熟的技能、良好的交流沟通能力。

日间手术中心定期组织医护人员一体化培训，让医护人员掌握各专科的相关知识。

另一方面制作《日间手术护理手册》口袋书，并不定期更新，保障医疗护理质量的安全。

指导并培训年轻医护人员站上国内、国际的学术讲台，增强职业荣誉感。

在第三、四届中国日间手术学术年会上，日间病房共有8人登上讲台发表学术演讲，包括4名仅工作1-2年的护士。

在2017年第十二届国际日间手术大会上，日间病房有2位护士承担大会志愿者服务工作，主任和护士长在大会主题发言，4名年轻护士在分会场演讲。

1.3强化服务意识，增加人文知识的培训与储备

注重强化日间手术中心医护人员的人文知识。

邀请礼仪、心理专家进行专题培训，支持并鼓励护士参加各级各类活动，如：

辩论会、英语演讲竞赛、操作竞赛、歌唱比赛、授课比赛等活动，为年轻护士的成长提供展示平台。

2建立日间病房与专科之间良性互动的协调和激励机制

集中收治、集中管理模式下，日间病房承担全院开展日间手术的各专科和手术组的服务职能。

日间病房要快速发展，需要获得与专科和手术组的良性互动，一是专科和手术组“乐意”开展日间手术，二是手术后患者安全能够获得专科和手术组的绿色解决通道。

第一，日间病房实施“双重”绩效考核制度。

为鼓励专科和手术组积极开展日间手术，医院针对日间病房制订了专门的双重绩效考核制度。

一是日间手术病人收住日间病房，也归属于手术组所在的专科，纳入专科的平均住院日等医疗指标考核体系。

二是建立鼓励手术组和专科开展日间手术的绩效考核机制，开展日间手术的手术组可以获得2倍于普通择期手术的手术劳务费，其所在的专科病房亦可同时获得一定比例的手术劳务费。

鼓励专科手术组开展日间手术，也鼓励专科病房支持其手术组开展日间手术。

第二，建立日间病房与专科病房的绿色转科制度。

日间手术病人落实专科手术组负责制，手术后24小时或者48小时内不能按时出院，或者发生不良事件的病人，优先转专科住院治疗。

第三，日间病房聘请医生助理支持专科手术组。

日间病房立足“服务”本色，为开展日间手术的手术组提供十分愉悦的工作环境和条件。

日间手术周转快、量大，日间病房聘请5名专门的医生助理，协助手术医生准备医疗文书、整理出院病历，减轻手术医生的工作量，促进了专科手术组开展规模化日间手术。

3制订日间手术运行系列规范

日间手术患者的术前检查和术前准备移到入院前完成，“删除”了手术前的住院检查和手术等待时间。

手术后数据小时即离开医院，在“未痊愈”的状态下出院，手术质量和术后并发症的监测移到出院后（6）。

因此，日间病房作为全院日间手术的公共平台，根据日间手术的主要特点建立了一揽子的日间手术管理规范。

3.1设计合理的日间手术临床路径，实践加速康复外科

日间手术以有计划的择期手术为主，诊断明确、手术方式确定，术前检查和手术流程清晰，能够较好的实施临床路径管理。

日间病房协调各专科制订了主要日间手术病种的临床路径，入径率已达到92%以上。

为能够落实日间手术临床路径的要求，日间病房与手术室、麻醉科共同协作，制订了湘雅医院日间手术麻醉规范，全面实施加速康复外科措施。

麻醉科主任郭曲练教授牵头、全国多家知名医院的20余位专家参与制定了中华医学会麻醉学分会《日间手术麻醉专家共识》，有利于促进我国日间手术麻醉规范化发展（7）。

日间病房责任护士在常规护理基础上，结合日间手术特点，精准实施术后护理与管理，落实加速康复外科相关措施。

比如，减少术前禁食禁饮时间，术前2h前补充糖水和电解质液；

加强术后疼痛和术后恶心呕吐监测，执行多元化镇痛方案和预防性止吐措施。

3.2实行日间手术患者准入的“四位一体”评估

制定《日间手术准入评估表》，预约日间手术时实行专科医师、麻醉医师、日间病房预约医师和预约护士“四位一体”的院前评估模式，共同把好日间手术患者的准入关，做到规范开展、降低风险、提高安全性（图1）。

专科医师负责筛选可开展日间手术的手术方式和患者，评估实施日间手术的专科可行性和安全性。

麻醉医师评估麻醉风险。

日间病房的预约医师协助专科医师和麻醉医师完善手术前检查，再次确认术前检查结果是否符合日间手术要求，并重点评估患者适合日间手术的社会学因素，患者及其家属是否愿意接受日间手术等。

预约护士按照《日间手术患者健康教育路径》，落实日间手术预约时的健康指导。

健康宣教、预约

术前检查完备性

社会学因素评估

安全性评估

专科可行性评估

图1日间手术患者准入的“四位一体”评估

3.3健康宣教和护理前移，建立覆盖日间手术康复全程的健康教育体系

日间手术实行当天住院、当天手术，入院前需完成术前检查和准备，一般在入住病房后约1小时内完善所有的手术前准备，进入手术室。

常规住院病人在手术前一般有2天以上的手术前准备和等待时间，在医护人员的多次查房、沟通交流下进行手术麻醉方法要求的术前饮食调整和按照专科手术要求进行准备。

与之相比，日间手术患者与医护人员的沟通时间很有限，这些手术前必要的准备工作必须在家完成，其符合情况成为能否按计划实施手术的重要因素。

为降低爽约率和手术取消率，日间病房建立了模式化的院前评估和预约宣教的《日间手术患者健康教育路径》，以及覆盖日间手术康复全程的健康教育体系（图2）。

痊愈

手术

病理反馈

下一步治疗指导

术后随访

出院后不良反应

康复宣教

满意度调查

出院宣教

术后注意宣教

办理出院手续

入院宣教入院须知术前知情同意手术宣教

术前通知

术前24小时电话

强调术前准备

携带资料

图2建立覆盖日间手术康复全程的健康教育体系

预约时医护人员采用个别指导+集中宣教的模式，详细介绍日间手术前注意事项、住院期间配合要点、加速康复相关知识、手术心理应激的干预等，并发放日间手术预约单、《日间手术患者指南》等健康教育资料。

通过口头、文字、图片、视频、短信、微信公众号等多种途径的教育方式对其进行健康干预。

手术前一天，预约护士与患者或家属进行电话确认，了解患者心理状态及术前准备情况，同时再次对手术前的特别注意事项进行重点宣教，指导患者在家中完善术前准备，缓解患者紧张焦虑的情绪，保证手术当日顺利开展手术。

3.4质量监控后移，利用医联体平台完善随访和及时处理不良事件

日间手术意味着患者术后不超过23小时需要离开医院，脱离了医护人员的严密照护。

出院不代表治愈，难免会发生患者或家属不能处理的术后并发症，延续性服务已成为日间手术能否正常开展并持续发展的重要支撑（图3）。

为保障患者出院后安全，解决手术医师及患者和家属的后顾之忧，日间手术中心实行医护一体化出院随访，设立专职随访护士。

制定了完整的出院随访流程并规范随访用语，建立《日间手术出院患者随访登记本》、《日间手术出院患者回访异常情况登记本》。

建立不同手术方式的随访内容和随访频次，要求出院后随访率达到100%，随访次数分为1-5次。

随访护士根据患者手术方式的预设随访时间节点进行电话随访，并评估随访过程中发现的手术并发症和患者术后疑问，给予解答或者指导治疗，有时需要多次电话随访。

随访发现患者病情变化或者较严重的手术并发症，采取标准化沟通模式（SBAR）向手术医师及时准确的汇报患者病情并根据手术医生提供专业的建议采取相应措施进行处理，并建立医院急诊绿色通道，以提高沟通效率和降低不安全事件发生率。

日间病房专职医师收到患者手术病理检查结果后，对患者进行1次电话随访，告知病检结果并指导下一步治疗。

2015年10月启动日间病房与湘雅医院签订双向转诊、远程医疗合作关系的医联体医院开展合作，充分发挥患者辖区医院或社区医院的居民健康守门人作用，为日间手术出院后病友提供术后管理和康复指导服务，解决日间手术出院病人的后顾之忧。

图3日间手术出院后重大不良事件处理流程

3.5引入互动管理理念，实行三级质控

医疗质量管理强调全员参与和全过程管理。

环节质量直接影响终末医疗质量，通过加强对环节的质量管理，有助于及时发现医疗护理全过程中的问题并及时补救。

对全员进行科室分工意向调查，根据个人兴趣、工作热情及专长，因材施任，成立了15个质控小组，8个专科护理小组及9个内务管理小组，人人参与科室管理，提升集体的凝聚力和创新能力。

通过采取有效的评价指标体系，包括日间手术患者爽约率