肺动脉导管临床应用指南Word文档格式.docx

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患者是否存在心肺等严重疾病、病情是否处于高风险状态；

手术是否属于高风险手术或复杂手术；

术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力三方面考虑。

应该从患者（ASA分级）、事件（手术创伤）和技术设备条件三个方面分级，分为低危、中危和高危三个级别。

1、一般情况

低危：

ASAI-II级，血流动力学改变轻微，并不影响器官功能；

中危：

ASAIII级，较明显血流动力学改变，且可能影响器官功能；

高危：

ASAIV-V级，显著血流动力改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。

2、事件

低风险：

体液丢失少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率低；

中风险：

中等量体液丢失和血流动力学变化较大或感染，可导致围术期并发症，甚至死亡；

高风险：

大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素，有围术期高并发症和死亡率风险。

3、技术与设备

具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备和能处理并发症的能力；

PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；

缺乏PAC操作、护理经验和设备支持，出现并发症也得不到处理支持。

鉴于肺动脉导管价格昂贵、创伤性较大，综合以上三方面因素，PAC适应症应归纳为：

需要、可以和不需要（表1）。

表1 

决定使用肺动脉导管的影响因素

决定使用肺动脉导管的影响因素

人员与设备 

患者因素

外科因素

低风险

中风险

高风险

高危

不需要

可以用

需要用

中危不需要可以用可以用

低危不需要不需要可以用

高危不需要不需要可以用

中危不需要不需要不需要

低危不需要不需要不需要

高风险高危不需要不需要不推荐

作为目标导向治疗（Goal-directedtherapy），PAC的连续监测提供心输出量（CO）、体、肺血压和循环阻力等血流动力学指标，有利于准确判断患者血流动力学状态；

指导输液输血以及血管活性药物使用；

优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用。

另外，可提供积极、合理、准确的管理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面将发挥重要作用。

PAC的连续监测提供的混合静脉血氧饱和度（SvO2）指标，对全身的氧供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时，提醒麻醉科和重症医学医师进行积极处理，防止发生由于全身氧供需失衡所引起的并发症。

PAC监测常用于心脏、大血管外科、神经外科、创伤外科、高危、重症和复杂手术患者围术期；

在ICU/CCU病房，尤其是心肌梗死伴心源性休克、心衰或进行性低血压患者；

推荐在经验性治疗无效的充血性心力衰竭患者中使用PAC，或者按预期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的患者，建议使用PAC；

通过置入PAC以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率、缩短ICU的住留时间、缩短住院天数，可以降低器官衰竭的发生率。

PAC临床效能通过效益与风险对比来综合判断，围术期使用PAC监测可决定目标导向治疗。

特别是对于高风险患者拟行高风险手术，

如ASAⅣ或Ⅴ级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危患者，应该考虑PAC的使用；

特定外科手术给患者带来的风险；

那些由于血流动力学改变会引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或中枢神经系统损害危险性增加的外科操作，PAC的放置可能会使这类手术患者受益；

另外PAC放置的条件和人员特征（医师是否受训，技术支持条件等）将直接影响特定患者PAC放置的适应症，但如果临床医师无放置PAC技术和经验、也无解释PAC参数能力，强行放置PAC，不但不能给患者带来益处，相反，容易导致放置失败、增加并发症、错误解读监测获得的参数，导致处理错误，甚至延误抢救，危及患者生命。

此时不推荐使用PAC。

因此，放置PAC必须保证特定患者从PAC监测中受益最大化，降低并发症和死亡率，使PAC监测给患者所带来的危险最小化，目的在于改善患者的转归。

（二）禁忌症

PAC无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿块、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。

严重心律失常、凝血功能障碍、近期置起搏导管患者常作为相对禁忌症，根据病情需要及设备及技术力量，权衡利弊决定取舍。

二、PAC放置的基本设备和操作

（一）基本设备

1、PAC和相关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的静脉扩张鞘、PAC、导管保护套、压力测量装置。

2、PAC种类

（1）四腔导管

成人用F7或F7.5，小儿用F4或F5不透X光。

F7导管长110cm，从顶端开始每隔10cm有一黑色环标记，作为置入导管深度的指标。

每根导管有4个腔：

①其中一个腔的腔内含有绝缘的金属丝，金属丝一端与镶嵌在气囊近侧管壁上的热敏电阻探头相连，热敏电阻探头在离导管尖端3.5～4.0cm处，可感知局部温度的变化，另一端通过特定接头与心输出量计算机连接，就可以完成热稀释法测心输出量。

②导管内第二个腔与顶部的气囊相通，用以气囊充气和排气，气囊的充气容量为1.25～1.5ml，充气后有助于导管随血流向前进入肺动脉，直达肺动脉的分支处，排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支。

③第三个腔开口于距离导管尖端的26～30cm（F7距离尖端30cm，F5距尖端15cm）处侧孔，当导管尖端位于肺动脉时，此孔正好在右房内，通过压力换能器测定右房压（RAP）或CVP，并由该孔注射生理盐水，测量心输出量。

④第四个腔贯通导管的全长，在导管的尖端开口，连接压力换能器，测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）和取血标本。

（2）五腔导管

含有光导纤维的漂浮导管是在改良的Swan-Ganz肺动脉导管中运用连续热稀释技术，测定心输出量，可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）。

（3）六腔导管

带有快反应热敏电阻的漂浮导管（容量型肺动脉导管），除可连续测量心输出量及传统的压力参数外，还可测定右心室射血分数（RVEF）和右心室舒张末容量（RVEDV）等右心室容量参数，可进行连续心输出量和容量负荷测量。

（4）其他

在离肺动脉导管的尖端14～25cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法可连续监测心输出量。

如在漂浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。

3、压力测量装置

由心肌收缩、舒张产生的周期性压力改变，经压力换能器转换并放大，最后转换为摸拟信号，在多导生理仪上，把压力曲线、心电图和心动周期时相变化同步显示在屏幕上，供观察、分析和测量心腔内的收缩压、舒张压和平均压。

在开始操作前，换能器应安放在设定零参照点，通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平；

侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并对压力校准。

4、血氧饱和度测定装置

应用光学测定法，带氧饱和度传感器的导管，利用对光的反射和吸收作用，通过光电池转换，反映导管尖端所处位置的血氧饱和度。

（二）操作

1、PAC置入途径

常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺置入。

右颈内静脉是置入PAC的最佳途径，PAC可直达右心房，从皮肤到右心房的距离最短，操作方法也易掌握，并发症少。

也可经股静脉穿刺置管，但达右心房的距离较长，进入肺动脉稍难，而且，经导管感染的机会增多。

另外，也可从肘贵要静脉置入PAC。

2、操作技术

备好除颤器和必要的急救药物，连续监测患者的心电活动。

放置肺动脉导管的操作在严格的无菌条件下进行。

置管前首先连接好换能器、测压仪和各种连接导管，将换能器进行调零点和校正，并在PAC置入的过程中，依据压力和波形的变化来判断导管前进所到达的位置。

常规消毒铺巾，皮肤穿刺点局麻后用带有18G针头的注射器，穿刺颈内静脉，成功后经针腔内置入导引钢丝、退出穿刺针，皮肤进针处用尖刀切开，皮下用蚊式钳轻轻扩张，并直达浅筋膜。

在导引钢丝引导下捻转伸入带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘，拔除导引钢丝和静脉扩张器，装上旁路输液管，同时可在此时抽到静脉血。

选择合适的PAC，用配备的1ml注射器向气囊内充入1ml空气，测试气囊的完整性，用肝素生理盐水预冲PAC的管腔并套上PAC的保护套，连接测压装置检测压力，经导管鞘置入PAC。

经颈内静脉途径进入的PAC，在置入20cm左右，管端可达右心房，可记录到低平的静脉压波形。

嘱助手给气囊注入1.5ml空气，使气囊膨胀，再继续慢慢地推进导管，每次约2～3cm。

当PAC通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支迅速回到零点，出现典型的右心室（RVP）波形。

使气囊完全充气（F7共充气1.2～1.5ml，F5共充气0.6～0.75ml），充气后即可减少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，又使PAC容易向肺动脉推进。

当PAC插入肺动脉时，收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。

再将PAC继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，最佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉第一分支，并出现PAWP波形。

PAC已达满意嵌入部位的标准是：

冲洗导管腔后，呈现典型的肺动脉压力波形；

气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现肺动脉压力波形；

PAWP低于或等于PADP。

下图