肺动脉导管临床应用指南Word文档格式.docx

1、患者是否存在心肺等严重疾病、病情是否处于高风险状态；手术是否属于高风险手术或复杂手术；术者是 否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力三方面考虑。应该从患者（ASA分级） 、事件（手术创伤）和技术设备条件三个方面分级，分为低危、中危和高危三个级别。 1、一般情况 低危：ASA I-II级，血流动力学改变轻微，并不影响器官功能； 中危：ASA III级，较明显血流动力学改变，且可能影响器官功能； 高危：ASA IV-V级，显著血流动力改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。 2、事件 低风险：体液丢失少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率低； 中风险：中等量体液丢失和血流动力学变化较

2、大或感染，可导致围术期并发症，甚至死亡； 高风险：大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素，有围术期高并发症和死亡率风险。 3、技术与设备具 有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备和能处理并发症的能力； PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；缺乏PAC操作、护理经验和设备支持，出现并发症也得不到处理支持。鉴于肺动脉导管价格昂贵、创伤性较大 ，综合以上三方面因素， PAC适应症应归纳为：需要、可以和不需要（表1）。 表1 决定使用肺动脉导管的影响因素决定使用肺动脉导管的影响因素人员与设备患者因素外科因素低风险中风险高风险高危不需要可以用需要用中危 不需要 可以用 可以用低危 不需要 不需

3、要 可以用高危 不需要 不需要 可以用中危 不需要 不需要 不需要低危 不需要 不需要 不需要高风险 高危 不需要 不需要 不推荐 作为目标导向治疗 （Goal-directed therapy），PAC的连续监测提供心输出量（CO）、体、肺血压和循环阻 力等血流动力学指标，有利于准确判断患者血流动力学状态；指导输液输血以及血管活性 药物使用；优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用。另外，可提供积极、合理、准 确的管理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面将发挥重要作用。PAC的连 续监测提供的混合静脉血氧饱和度（SvO 2）指标，对全身的氧供需平衡状态 进行监测，当出现全身氧合状

4、态失衡时，提醒麻醉科和重症医学医师进行积极处理，防止 发生由于全身氧供需失衡所引起的并发症。 PAC监测常用于心脏、大血管外科 、神经外科、创伤外科、高危、重症和复杂手术患者围术期；在ICU/CCU病房，尤其是心 肌梗死伴心源性休克、心衰或进行性低血压患者；推荐在经验性治疗无效的充血性心力衰 竭患者中使用PAC，或者按预期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并 充血和低灌注的患者，建议使用PAC；通过置入PAC以确保心室满意的液体负荷、指导血管 活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率、缩短 ICU的住留时间、缩短住院天 数，可以降低器官衰竭的发生率。 PAC临床效能通过效

5、益与风险对比来综合判 断，围术期使用 PAC监测可决定目标导向治疗。特别是对于高风险患者拟行高风险手术， 如ASA 或级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危患者，应该考虑 PAC的 使用；特定外科手术给患者带来的风险；那些由于血流动力学改变会引起心脏、血管、肾 脏、肝脏、肺脏或中枢神经系统损害危险性增加的外科操作，PAC的放置可能会使这类手术 患者受益；另外 PAC放置的条件和人员特征（医师是否受训，技术支持条件等）将直接影 响特定患者 PAC放置的适应症，但如果临床医师无放置 PAC技术和经验、也无解释 PAC参数能力，强行放置PAC，不但不能给患者带来益处，相反，容易导致放置失败、

6、增加 并发症、错误解读监测获得的参数，导致处理错误，甚至延误抢救，危及患者生命。此时 不推荐使用PAC。因此，放置PAC必须保证特定患者从 PAC监测中受益最大化，降低并发症 和死亡率，使 PAC监测给患者所带来的危险最小化，目的在于改善患者的转归。 （二）禁忌症 PAC无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心 室内肿块、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期置起 搏导管患者常作为相对禁忌症，根据病情需要及设备及技术力量，权衡利弊决定取舍。 二、PAC放置的基本设备和操作 （一）基本设备 1、PAC和相关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管

7、的静脉扩张鞘、PAC、导管保护套 、压力测量装置。 2、PAC种类 （1）四腔导管 成人用 F7或 F7.5，小儿用 F4或 F5不透 X光。F7导管长 110cm，从顶端开始每隔10cm有一黑色环标记 ，作为置入导管深度的指标。 每根导管有4个腔： 其中一个腔的腔内含有绝缘的金属丝， 金属丝一端与镶嵌在气囊近侧管壁上的热敏电阻探头相连，热敏电阻探头在离导管尖端 3.54.0cm处，可感知局部温度的变化，另一端通过特定接头与心输出量计算机连接，就可以完成热稀释法测心输出量。 导管内第二个腔与顶部的气囊相通，用以气囊充气和排气 ，气囊的充气容量为 1.251.5ml，充气后有助于导管随血流向前进

8、入肺动脉，直达肺动 脉的分支处，排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支。 第三个腔开口于距离导管尖端 的 2630cm（F7距离尖端 30cm，F5距尖端 15cm）处侧孔，当导管尖端位于肺动脉时， 此孔正好在右房内，通过压力换能器测定右房压（RAP）或 CVP，并由该孔注射生理盐水 ，测量心输出量。 第四个腔贯通导管的全长，在导管的尖端开口，连接压力换能器，测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）和取血标本。 （2）五腔导管 含有光导纤维的漂浮导管是在改良的 Swan-Ganz肺动脉导管中运用连续热稀释技术 ，测定心输出量，可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）。 （3）六腔导管 带

9、有快反应热敏电阻的漂浮导管（容量型肺动脉导管），除可连续测量心输出量及 传统的压力参数外，还可测定右心室射血分数（RVEF）和右心室舒张末容量（RVEDV）等 右心室容量参数，可进行连续心输出量和容量负荷测量。 （4）其他 在 离肺动脉导管的尖端1425cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法可连续监测心输出量。 如在漂浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。 3、压力测量 装置 由心肌收缩、舒张产生的周期性压力改变，经压力换能器转换并放大， 最后转换为摸拟信号，在多导生理仪上，把压力曲线、心电图和心动周期时相变化同步显 示在屏幕上，供观察、分析和测量心腔内的收缩压、舒张压和平均压。在开始

10、操作前，换 能器应安放在设定零参照点，通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平 ；侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并对压力校准。 4、血 氧饱和度测定装置 应用光学测定法，带氧饱和度传感器的导管，利用对光的 反射和吸收作用，通过光电池转换，反映导管尖端所处位置的血氧饱和度。 （二 ）操作 1、PAC置入途径 常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺置入。 右颈内静脉是置入PAC的最佳途径，PAC可直达右心房，从皮肤到右心房的距离最短，操作 方法也易掌握，并发症少。也可经股静脉穿刺置管，但达右心房的距离较长，进入肺动脉 稍难，而且，经导管感染的机会增多。另外，也可从肘贵要静脉置入 P

11、AC。 2、操作技术 备好除颤器和必要的急救药物，连续监测患者的 心电活动。放置肺动脉导管的操作在严格的无菌条件下进行。置管前首先连接好换能器、 测压仪和各种连接导管，将换能器进行调零点和校正，并在PAC置入的过程中，依 据压力和波形的变化来判断导管前进所到达的位置。 常规消毒铺巾，皮肤穿 刺点局麻后用带有18G针头的注射器，穿刺颈内静脉，成功后经针腔内置入导引钢丝、退出 穿刺针，皮肤进针处用尖刀切开，皮下用蚊式钳轻轻扩张，并直达浅筋膜。在导引钢丝引 导下捻转伸入带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘，拔除导引钢丝和静脉扩张器，装上旁 路输液管，同时可在此时抽到静脉血。 选择合适的PAC，用配备的1

12、ml注射器 向气囊内充入1ml空气，测试气囊的完整性，用肝素生理盐水预冲PAC的管腔并套上PAC的 保护套，连接测压装置检测压力，经导管鞘置入 PAC。 经颈内静脉途径进入 的PAC，在置入20cm左右，管端可达右心房，可记录到低平的静脉压波形。嘱助手给气囊 注入1.5ml空气，使气囊膨胀，再继续慢慢地推进导管，每次约23cm。当PAC通过三尖瓣 进入右心室后，压力突然升高，下降支迅速回到零点，出现典型的右心室（RVP）波形。使 气囊完全充气（F7共充气1.21.5ml，F5共充气0.60.75ml），充气后即可减 少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，又使PAC容易向肺动脉推进。当PAC 插入肺动脉时，收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。再将PAC继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，最佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉 第一分支，并出现PAWP波形。PAC已达满意嵌入部位的标准是：冲洗导管腔后，呈现典型的肺动脉压力波形；气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现肺动脉压力波形；PAWP低于 或等于PADP。下图