三级综合医院评审标准解读-PPT课件下载推荐.ppt

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第七章共第七章共6节节36条监测指标。

条监测指标。

评审标准设置评审标准设置级级级级级级级级优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行仅或全无仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理：

评分说明的制定遵循循环原理：

即即plan，即，即do，即，即check，即，即action。

通过质量管理通过质量管理计划的制定计划的制定及组织及组织实现的过程实现的过程，实现医疗质量和安全的，实现医疗质量和安全的持续改进持续改进。

三级甲等医院评审标准三级甲等医院评审标准项目项目类别类别第一张至第六章基本标准第一张至第六章基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%THEGOAL:

Agrade计划P实现D监管C改进APDCA举例举例查看门诊投诉登记，一退费病人。

有多少此类病人？

什么原因？

有无相应整改措施？

整改后此类病人是否减少？

看记录投诉汇总到何部门？

到医务处再次核对投诉数量、内容是否一致？

职工投诉途径？

有无全院投诉的PDCA？

分析，反馈，整改，汇总！

核实记录，整个链条的是否一致，当场电话核实投诉人是否满意，否则不合格！

三三级综合医院合医院评审准准备工作工作培培训大大纲1、评审工作的意工作的意义2、评审标准概况准概况3、评审工作准工作准备原原则4、评审重点要求重点要求5、评审标准准细则导读将创等级医院与每将创等级医院与每个职工利益挂钩；

个职工利益挂钩；

宣传动员，人人知晓，人人参与；

分工明确，职责清晰，分工明确，职责清晰，分类准备分类准备；

制定计划制定计划，提前启动，保质完成；

，提前启动，保质完成；

对照细则，对照细则，认真自查认真自查，逐条落实；

，逐条落实；

准备原则准备原则三三级综合医院合医院评审准准备工作工作培培训大大纲1、评审工作的意工作的意义2、评审标准概况准概况3、评审工作准工作准备原原则4、评审重点要求重点要求5、评审标准准细则导读检查组工作要求检查组工作要求横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。

在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人！

医疗组检查重点医疗组检查重点第一章（1款）临床路径和单病种质量第二章（5款）急诊绿色通道管理急诊检诊、分诊；

急性创伤、心梗、心衰、脑卒中、颅脑损伤、呼衰服务流程；

超过72小时分流管理）第三章（8款）患者身份识别、医务人员有效沟通、手术安全核对、临床危急值第四章（129款）医疗质量安全管理中的大部分条款，如：

质量与安全管理组织、医疗质量管理与持续改进、医疗技术与授权管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学科管理、病历管理、院科两级质量管理（住院30天管理、非计划再入院、术后并发症、非计划再手术等）、信息对质量管理的支持等共143款标准的评价，检查结果不理想（三甲评审C条款复核率要达到80%以上）操作考核：

急诊科、ICU、心内科等高级心肺复苏三级医院评审三级医院评审48项核心条款（急诊项核心条款（急诊）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

（）十大关十大关键性性资料料1、科室人、科室人员花名册花名册2、工作、工作计划划3、工作、工作总结4、人才培养、人才培养计划划5、各种制度、各种制度6、岗位位职责7、技、技术水平水平8、实施情况施情况实施情况施情况9、制度落、制度落实的的记录10、科室有关的、科室有关的护理理和院内感染等和院内感染等KEYPOINT

（1）记录record=各种“本”“手册”“续册”eg：

疑难病症讨论本死亡病历讨论本急诊综合病房不良事件上报流程住院医生职责工作手册记录最重要，贯穿各项检查始终！

记录最重要，贯穿各项检查始终！

文档文件准备文档文件准备要有条款要求的制度或规定或流程行政管理部门管理文档，要求红头文或汇编成册，有相应管理记录执行部门也要有记录，如医疗核心制度：

疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、交接班记录科室要有质量管理方案、计划并组织实施，要有记录，详见科室质控自查方案建议建议选每月的病历质控（科室运行病历自查、病历内涵质控结果反馈），将发现的问题进行分析、整改建议选每月的满意度调查结果*要求：

有持续改进记录急诊相关重要制度文件急诊相关重要制度文件急诊分诊制度重点病种临床路径/服务流程/服务规范急诊会诊制度急诊抢救流程不良事件及医疗隐患上报制度危急值报告/接收记录本疑难病症讨论本死亡病历讨论本检检查查文文档档管管理理举举例例按按科科室室分分类类按按月月份份分分类类按季度整理按季度整理KEYPOINT

（2）实现：

如何实现，如何具体操作要有详细记录，并病历中要有对应记载（备案）eg：

心梗临床路径对应病程记录对应病程记录KEYPOINT（3）改进:

要有监督自查必须有改进措施，改进成果必须有文字记录！

文书很重要！

监督自查监督自查改改进进表表举举例例医护访谈（急诊科医护人员）医院是如何建立急诊绿色通道的？

如何与院前急救衔接？

如何与手术室、病房对接？

如何实现危重病人优先检查治疗？

如遇到一位严重多发伤（颅脑外伤、肺挫伤、可疑腹腔出血、下肢骨折）三无病人如何处置？

如遇到一位心脏病患者需要住院，但心内科没有床位时如何处置，如遇到一位重度烧伤患者因本院无烧伤病房需转院时如何处置？

当医院信息网络系统瘫痪时，如何保障急诊病人得到及时检查与治疗？

是否建立分区诊治，如何实施？

三三级综合医院合医院评审准准备工作工作培培训大大纲1、评审工作的意工作的意义2、评审标准概况准概况3、评审工作准工作准备原原则4、评审重点要求重点要求5、评审标准准细则导读三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2011年版年版）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性（0/4）第二章第二章医院服务医院服务（2/5）第三章第三章患者安全患者安全（0/4）第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进（1/27）第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章医院管理医院管理第七章第七章日常统计学评价日常统计学评价第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性一、建立院前急救与院内一、建立院前急救与院内急急诊“绿色通道色通道”。

【】1有院前急救与院内急有院前急救与院内急诊衔接的工作流程。

接的工作流程。

2有急有急诊与住院与住院连贯的医的医疗服服务标准与流程。

准与流程。

3急急诊护士与士与“120”急救人急救人员、病房、病房间有有严格的交接制度、患者格的交接制度、患者转接及工作接及工作记录。

【】符合符合“”，并，并1有多部有多部门、多科室的、多科室的协调机制，保障机制，保障抢救治救治疗。

2有有“绿色通道色通道”病情分病情分级和危急重症和危急重症优先的先的诊治的相关治的相关规定，并有定，并有妥善妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性（理特殊人群、特殊病种、群体性（3人以上）人以上）伤、病、中毒、病、中毒等情况的工作流程：

等情况的工作流程：

【】符合符合“”，并，并1.主管主管职能部能部门对绿色通道色通道实施情况定期督施情况定期督导检查、改、改进抢救工作。

救工作。

三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2011年版年版）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性（0/4）第二章第二章医院服务医院服务（2/5）第三章第三章患者安全患者安全（0/4）第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进（1/27）第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章医院管理医院管理第七章第七章日常统计学评价日常统计学评价一、急诊科设置符合一、急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）的的基本要求。

人力资源、设备、设施配备满足基本要求。

人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道急诊绿色通道要要求，求，实行实行724小时服务小时服务。

【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试急诊科建设与管理指南（试行）行）的要求。

的要求。

2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

3急诊科、急诊检验、影像、药剂科等实行急诊科、急诊检验、影像、药剂科等实行724小时服务。

小时服务。

【】符合符合“”，并，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。

急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。

【】符合符合“”，并，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

人抢救需要。

第二章第二章医院服务医院服务二、加强二、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症，及时救治急危重症患者患者（）

【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作。

有专人负责急诊检诊、分诊工作。

2急危重症患者实行急危重症患者实行“先抢救、后付费先抢救、后付费”，保障急危重症患者得到，保障急危重症患者得到及时救治。

及时救治。

3建立抢救协作协调机制，保障急危重症患者优先收住入院，制定建立抢救协作协调机制，保障急危重症患者优先收住入院，制定急诊科与急诊科与120急救中心、基层医疗机构患者转接流程。

急救中心、基层医疗机构患者转接流程。

【】符合符合“