耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识更新版资料下载.pdf

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识更新版资料下载.pdf

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一、耐甲氧林金黄色葡萄球菌相关术语1耐甲氧两林金黄色葡萄球菌：

含有IlleCA基I太1或者苯唑两林MIC2ginl的金黄色葡萄球菌菌株，称为耐甲氧两林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

MRSA对目前已经I：

市的所有B一内酰胺类抗生素耐药。

2医疗机构相关性和社相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：

（1）医疗机构相关性MRSA（heahhcareassociatedMRSA，HAMRSA）指存接触过医疗机构的个体问相互传播的MRSA菌株。

HAMRSA感染uJ以存医院内发病，也可存社内发病。

礼【x=发病（communityonset）需具备下列至少一项医疗机构相关性感染的危险天1素：

入院时存在侵入性检查或治疗；

有MRSA定植或感染病史；

在1年内有住院、手术、透析，或住在长期护理机构（养老院等）。

医院发病（hospitalonset）是指患者入院48小时后，从正常尤菌部位分离；

MR一指南SA，不论这些患者是否有医院获得性感染的危险素。

（2）社相关性MRSA（communityassociatedMRSA，CAMRSA）是从门诊、住院48Jl,tt,内的患者中分离到的一种新型MRSA蔺株。

这患者既往无MRSA感染和定植病史，无留钱导管或经皮肤的医疗装置，无手术、血液透析病史，1年内未曾住人医院、疗养院及养老院。

CAMRSA和HAMRSA在微生物学、细菌耐药及临床特点方面有较大差异（见表1）。

，根据这些特点可以将两者进行分。

但南于人员在医院和社间不断流动，CAMRSA和HAMRSA的差异日渐缩小。

3耐万古霉素的金黄色葡萄球菌：

临床Lj文验室标准学会（TheClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）2006的定义，金黄色葡萄球菌对万rLI霉素的MIC3213gl为耐药（VancomycinresistantStaphyloco（,CUSaurcus，VRSA）二、耐甲氧林金黄色葡萄球菌的耐药趋势美园每年太1MRSA感染导致死f_的患背数相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和我同尚兄MRSA感染率及死f_率的全同性数据，但MRSA分离牢及多取耐约均有增加趋势。

2008年Mohnarin测资料示，综合医院MRSA分离株占金黄色葡萄球菌的676、ICU中高达848。

金黄色葡萄球菌居肺部感染革f；

臼性球菌的白位，其巾MRSA的分离卒为263。

血流感染的细菌中金黄色葡萄球菌占9，其中MRSA的分离率为662。

我国MRSA分离株对庆大霉素、克林霉素、火环内酯类和左氰氟沙星等抗萧药物的耐药率基本上都在80左仃，对复方磺胺甲嗯唑和利福平的耐药率低于50，尚未发现对万霉素、替考拉宁、甲万_占霉素、利奈唑胺耐药或中介的分离株。

我国MRSA分离侏以SCCmecRI型为主。

表1医疗机构相关性MRSA-jl：

L又相关性MRSA的区别中华实验l和l临床感染病杂志（电子版）2011年8月第5卷第3期OlinJExpClinbDis（EleelronicFxlition），Augtrst20l1，Vol5，No3CAMRSA在全球的流行范围在逐步扩大，欧美国家比较严重，部分地CAMRSA占MRSA引起的皮肤软组织感染的75L9-1oJ。

CAMRSA多引起皮肤软组织感染，少数可以进展为严重的坏死性肺炎或中毒休克综合征（TSS）。

CAMRSA的耐药性与HAMRSA明显不同，多重耐药相对较少，对非B内酰胺类抗菌药物普遍敏感。

我国CAMRSA的流行情况尚不清楚，少量研究报道发病率不高，多为SCCmeca型，多数可产生杀白细胞毒素。

三、MRSA耐药机制MRSA耐药机制复杂，包括由染色体介导的固有耐药、通过质粒转移的获得性耐药、基因表达凋控有关的耐药和主动外排系统等。

（1）B内酰胺类耐药机制：

MRSA携带mecA基因在MRSA耐药中起决定性作用，它编码的青霉素结合蛋白2a（Penicillinbindingprotein2a，PBP2a）与B内酰胺类抗菌药物的亲和力极低，使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药性。

此外，正常PBPs基因发生修饰使PBPs与p内酰胺抗菌药物的亲和力下降，MRSA产生大量的p内酰胺酶能够水解p内酰胺类抗菌药物，也是MRSA对p内酰胺类抗菌药物耐药的重要机制。

（2）万古霉素耐药：

通过质粒转移获得vanA基因簇，细胞壁增厚、肽聚糖交联减少，青霉素结合蛋白PBP2产量增加、PBP4含量降低等，阻碍万古霉素与肽聚糖前体上的靶位结合，从而对万古霉素产生耐药。

（3）多重耐药的机制：

多种外源性耐药基因插入葡萄球菌基因组，形成葡萄球菌盒式染色体（Staphylococeallcassettechromosomemec，SCCmec），由于其携带meeA基天I且nleeA基大I与其他耐药基因紧密相邻，形成基因连锁，使MRSA容易出现多重耐药。

此外，还可通过产生多种灭活酶、多种外排系统等，产生多种抗菌药物耐药。

四、MRSA的实验室检查临床与实验室标准学会（CLSI）推荐用于金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的标准检测方法有：

纸片扩散法和琼脂筛选法、肉汤和琼脂稀释法。

这些检测方法均需要在3335条件下孵育24小时12-13。

1纸片扩散法：

常用1Ixg苯唑西林和30ixg头孢西丁纸片来预测megA基因介导的苯唑两林耐药。

头孢西丁纸片检测MRSA的敏感性和特异性高，终点容易判读，是首选的初筛方法。

头孢西丁纸片结果为耐药，应报告为苯唑西林耐药。

由于存在非mecA基因介导的苯唑西林耐药，如果苯唑西林纸片法结果为耐药，要检测苯唑西林最低抑菌浓度（MIC），如MIC4ixgml，即使mecA基大j和PBP2a检测为阴性，也要报苯唑西林耐药。

2苯唑两林琼脂筛选试验：

筛选琼脂平板中含苯唑西林6gml、氯化钠4（wV），是很好的检测MRSA的方法，可以作为其他试验的确诊试验。

3分子生物学方法：

检测MRSA的meeA基闪，快速且特异，尤其是实时PCR法可以在24小时内鉴定出MRSA。

但由于凝固酶阴性葡萄球菌也可以携带meeA基因，存在假阳性的可能。

推荐1：

选择头孢西丁筛查试验进行MRSA的初筛试验，初筛阳性菌株可选择以PBP2a乳胶凝集试验或含6ml苯唑西林的琼脂平板进行确证试验。

五、常用MRSA治疗药物1万古霉素：

万古霉素（Vancomycin）是糖肽类抗生素的代表，是治疗MRSA感染的经典药物。

万古霉素的常见不良反应是过敏反应、红人综合征和肾损害，属于妊娠C类药物。

其在体外对甲氧两林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）的杀菌作明慢于B内酰胺类，治疗MSSA菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于B内酰胺类，因此不能将万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染的一线药物。

近年来已经现了VRSA和敏感株的MIC逐渐升高现象，部分治疗效果差与万古霉素剂量不足有关，因此需要根据药敏试验和血药浓度测来指导万古霉素的使用。

预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUCMIC比值，目标是AUCMIC400。

如果MIC1gml，要达到此目标需要的万古霉素谷浓度为1520ml；

如果MIC05gml则全部能够达到此目标；

如果MIC2gml则即使应用强化治疗，也不能达到目标。

存肾功能正常者，要使万古霉素谷浓