慢性肾脏病筛查诊断及防治指南资料下载.pdf
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MEIChang-lin,E-mail:
Abstract:
Theprevalenceofchronickidneydisease(CKD)isincreasingandithasbecomeaglobalpublichealthproblem.KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(KDOQI)andKidneyDisease:
ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)workinggroupshavepublishedtheirguidelinesforclinicalpracticeofCKD.BasedontheseguidelinesandthedataofChina,thenephrologistsinShanghaiestablishedtheguidelineforscreening,diagnosis,preventionandtreatmentofchronickidneydisease.TheguidelinewillbeusefulforthegeneralpractitionersorrenalspecialistsatdifferentlevelstakingcareofCKDpatients.Keywords:
chronickidneydisease;
diagnosis;
treatment;
guideline指南与共识DOI:
10.19538/j.nk2017010108通信作者:
梅长林,电子信箱:
慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点,是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后,又一严重危害人类健康的疾病。
近年来CKD患病率逐年上升,全球一般人群患病率已高达14.3%,我国横断面流行病学研究显示,18岁以上人群CKD患病率为10.8%1-2。
随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高,CKD发病率也呈现不断上升之势。
为了唤起民众和政府对慢性肾脏病的重视,便于业界学术交流,美国肾脏基金会(NKF)所属“肾脏病预后质量倡议”(KDOQI)工作组于2002年制定了CKD定义和分期标准3。
2005年国际肾脏病组织“肾脏病:
改善全球预后”(KDIGO)修改CKD定义和分期标准后在世界范围内进行推广,并于2012年组织工作组制定了CKD临床实践指南4-5。
我国尚无CKD筛查、诊断及防治专家共识或临床实践指南,从事肾病专业人员,特别是广大基层医务工作者迫切需要一个适合我国国情的CKD临床实践指南。
2015年上海卫生和计划生育委员会批准“上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范”作为第四期公共卫生体系建设项目立项。
项目组组织上海市肾脏病专家制定了慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南,并在实践中使用取得了初步效果,现介绍如下。
1诊断和分期标准1.1慢性肾脏病定义肾脏结构或功能异常3个月。
1.2慢性肾脏病诊断标准出现表1中任何一项指标,持续时间超过3个月。
1.3慢性肾脏病分期慢性肾脏病根据肾小球滤过率(GFR)分为5期,见表2。
1.4慢性肾脏病危险分层影响慢性肾脏病不良预后的因素:
(1)慢性肾脏病病因;
(2)GFR分期;
(3)尿白蛋白分级;
(4)其他危险因素和合并症。
慢性肾脏病根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层,分为低危、中危、高危和极高危,见表3。
2慢性肾脏病筛查2.1筛查的意义慢性肾脏病往往起病隐匿,患者292017年1月第37卷第1期中国实用内科杂志表1慢性肾脏病诊断标准肾损伤标志
(1)白蛋白尿AER30mg/24h;
ACR30mg/g(或3mg/mmol);
(2)尿沉渣异常;
(3)肾小管相关病变;
(4)组织学异常;
(5)影像学所见结构异常;
(6)肾移植病史GFR下降eGFR60mL/(min1.73m2)注:
至少满足1项:
AER:
尿白蛋白排泄率;
ACR:
尿白蛋白肌酐比值;
GFR:
肾小球滤过率表2慢性肾脏病根据GFR分期分期GFRmL/(min1.73m2)描述G190正常或增高G26089轻度下降G3a4559轻至中度下降G3b3044中至重度下降G41529重度下降G515肾衰竭表3慢性肾脏病危险分层分期肾功能GFRmL/(min1.73m2)尿微量白蛋白肌酐比(mg/g)A1A2A3正常轻度增加中度增加显著增加300G1正常或高90低危中危高危G2轻度减退6089低危中危高危G3a轻度中度减退4559中危高危极高危G3b中度重度减退3044高危极高危极高危G4重度减退1529极高危极高危极高危G5肾衰竭65岁)及肥胖等,应开展一级预防,每半年开展一次慢性肾脏病防治知识宣教,每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比(ACR)和血肌酐的检测以估算GFR。
3慢性肾脏病进展的评估与防治3.1慢性肾脏病进展评估
(1)GFR恶化:
GFR分期改变,且eGFR较基线值下降25。
(2)慢性肾脏病快速进展:
eGFR下降速率持续大于每年5mL/(min1.73m2)。
建议慢性肾脏病患者每年至少检测一次eGFR和尿白蛋白,进展风险较高或检测结果影响治疗方案时,频率应适当增加,见表4。
3.2慢性肾脏病进展防治3.2.1调整生活方式
(1)体育锻炼:
提倡慢性肾脏病患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼(每周至少5次,每次30min)。
(2)保持健康体重:
维持BMI18.524.0。
(3)戒烟。
(4)规律作息,避免疲劳;
防止呼吸道感染的发生;
放松心情,避免情绪紧张。
3.2.2营养治疗
(1)蛋白质及热量摄入:
非糖尿病肾病G1G2期原则上宜减少饮食蛋白质,推荐蛋白质摄入量0.60.8g/(kgd)。
从G3期起即应开始低蛋白质饮食治疗,推荐蛋白质摄入量0.6g/(kgd)。
实施低蛋白质饮食治疗时,热卡摄入量需维持在147kJ/(kgd),60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至126147kJ/(kgd)。
糖尿病肾病患者,从出现微量(A2级)蛋白尿起即应减少饮食蛋白质,推荐蛋白质摄入量0.8g/(kgd),从GFR下降开始,即应实施低蛋白质饮食,推荐蛋白质摄入量30ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJanuary2017Vol.37No.10.6g/(kgd)。
实施低蛋白质饮食治疗时,患者的热卡摄入量应基本与非糖尿病肾病患者相似,但对于肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量(总热卡摄入量可比上述推荐量减少10502100kJ/d),直至达到标准体重。
(2)盐摄入:
慢性肾脏病成人患者钠摄入量宜90mmol/d(氯化钠5g/d)。
(3)其他营养物质摄入:
鼓励慢性肾脏病患者参加有关病情严重程度,钙、磷、钾、蛋白质及尿酸摄入量方面的健康教育,接受专家的饮食指导和其他相关建议。
3.2.3控制蛋白尿3.2.3.1定义每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白(mg)/肌酐(g)大于200mg/g称为蛋白尿。
24h尿白蛋白排泄率在30300mg称为微量白蛋白尿(表5)。
3.2.3.2危害过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收过程中,可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞,促进肾小球硬化和小管间质纤维化。
3.2.3.3控制目标糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在AER30mg/d,非糖尿病患者,蛋白尿目标值应控制在PER300mg/d时,无论是否存在糖尿病,均推荐使用ACEI或ARB。
目前不提倡联合应用ACEI和ARB延缓慢性肾脏病的表4基于eGFR和白蛋白尿的CKD风险评估、监测频率及转诊时机GFR分期白蛋白尿A1白蛋白尿A2白蛋白尿A3风险监测频率转诊风险监测频率转诊风险监测频率转诊G1+1-+1A+2BG2+1-+1A+2BG3a+1A+2A+3CG3b+2A+3A+3CG4+3B+3B+4+CG5+4+C+4+C+4+C注:
风险评估内容:
全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤、慢性肾脏病进展等;
+:
低危;
中危;
高危;
极高危;
14+分别表示慢性肾脏病患者每年至少检测GFR和尿白蛋白的次数;
-:
指南未具体指明监测或专科转诊情况;
A:
相应患者继续监测GFR和白蛋白尿;
B:
首诊医师可根据当地肾脏病专科的安排,与专科医师讨论后决定继续监测或转诊;
C:
需转诊患者至肾脏专科治疗表5CKD白蛋白尿分期及其近似换算分级AER(mg/24h)ACR(mg/g)PER(mg/24h)PCR(mg/g)试纸法表述A13030150300300500500+或以上显著升高注:
白蛋白尿指标(AER:
尿白蛋白排泄率:
尿白蛋白肌酐比值);
蛋白尿指标(PER:
尿蛋白排泄率;
PCR:
尿蛋白肌酐比值;
试纸条法测定尿蛋白)进展。
在应用RAS系统阻断剂时需注意:
避免用于肾动脉狭窄患者;
GFR45mL/(min1.73m2)患者宜从小剂量开始;
初始应用或加量时,应在12周监测GFR和血清钾浓度,若血肌酐较基线值上升幅度30%,可继续使用;
若超过基线水平30%,应及时减量或停药并寻找原因;
GFR30mg/d时,维持收缩压130mmHg,舒张压80mmHg。
3.2.4.4血压控制措施应根据患者病情合理选用降压药物,做到个体化治疗。
无蛋白尿CKD高血压患者,可选择ACEI、ARB、CCB等;
有蛋白尿CKD高血压患者,首选ACEI或ARB;
严重高血压患者可选择2种或2种以上的抗高血压药物联合治疗。
老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况,并密切关注降压治疗相关不良事件,如电解质紊乱、急性肾损伤、体位性低血压等。
3.2.5控制高血糖3.2.5.1定义糖尿病诊断依据美国糖尿病协会(ADA)2010年指南推荐标准:
(1)糖化血红蛋白(HbA1c)6.5;
(2)空腹血糖7.0mmol/L;
(3)在口服糖耐量试验中,口服75g葡萄糖2h后血糖11.1mmol/L;
(4)在有经典高血糖症状或高血糖危象的患者中,随机血糖11.1mmol/L。
糖尿病肾病诊断标准:
(1)有糖尿病病史;
(2)出现微量白蛋白尿;
(3)伴有糖