15个神经外科常规操作要求规范Word文档下载推荐.docx

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【术前准备】

1.内分泌检查：

包括垂体各种内分泌激索的放射性免疫学测定。

影像学检查：

应尽可能进展蝶鞍部薄层CT与MRI扫描。

头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置与鞍底骨质有无破坏。

3.药物准备：

术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激索。

4.术前3d用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d剪鼻毛。

【操作方法与程序】

1.麻醉与体位全麻下手术。

气管插管固定在口角。

口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。

病人半坐位，头后仰25°

，右旋15°

〜30°

，术中应用C形臂X线机神经导航定位。

2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路（鼻孔较小者可用经唇下入路）,常规消毒铺巾。

在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下别离左侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁,离断鼻中隔软骨与骨性局部连接处，沿筛骨垂直板右侧继续别离直至蝶窦前壁。

安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩X器，牵开双侧黏膜。

咬除筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。

3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。

蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进人颅前窝。

切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极电凝使其皱缩，以免不必要的出血。

4.切开鞍底鞍底骨质开窗X围不可超过颈内动脉隆起的内缘。

5.切开鞍底硬脑膜先用细长穿刺针穿剌硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤或误入蛛网膜下隙的情况。

尖刀“十〞字切开硬脑膜，硬脑膜切开的X围应小于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血〔有出血时勿用双极电凝止血〕。

6.肿瘤切除少数微腺瘤生长于腺垂体〔垂体前叶〕内，应在垂体硬脑膜下和垂体外表之间探查有无微小肿瘤，再“十〞字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除或吸引器吸除肿瘤。

微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。

大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。

另外，要防止蛛网膜破损。

假如蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞，并用生物胶封补鞍底。

充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修补。

蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。

7.术后处理根据手术中出血情况，可在术后第1〜3天拔除填塞的油纱条。

术后给予抗生素3d至1周。

给予甲泼尼龙80mg/d或地塞米松10〜20mg/d，持续1周后逐渐减量或改口服补充激素，如甲泼尼龙龙片或泼尼松片。

一般不用甘露醇等脱水药。

有尿崩者应与时给予血管升压素（抗利尿激素），并注意调整水、电解质平衡。

术前有糖尿病者应注意血糖变化。

【须知事项】

1.尽可能充分暴露鞍底。

2.蝶窦前壁的切除X围勿超过蝶窦的开口，以防伤与颅前窝重要结构。

3.不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。

4.鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。

5.肿瘤与大动脉与其分支粘连严密而难以别离时，可残留局部肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。

6.对于老年病人，如果病灶手术困难〔如大型肿瘤或瘤体与重要结构粘连严密〕可以采用次全切。

7.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，探查海绵窦或切除肿瘤应慎重。

术中使用抗生素。

【手术后并发症】

1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。

2.瘤床止血困难，止血材料填塞引起视神经和周围结构受压。

3.脑脊液漏、颅内感染。

4.鞍内或颅内血肿、蛛网膜下腔出血〔SAH〕。

5.残留肿瘤不能全切除。

6.腺垂体功能不全。

7.尿崩、水与电解质紊乱、下丘脑功能紊乱。

8.鼻出血。

9.鼻旁窦炎。

10.鼻中隔穿孔。

第二节经颅入路垂体腺瘤切除术

大型与巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，在全身情况可耐受手术，且征得病人与家属同意的情况下，以下情况宜于用经颅人路：

1.肿瘤明显向鞍上扩展。

2.巨大型腺瘤向鞍上开展且蝶鞍扩大不明显者。

3.肿瘤呈哑铃型。

4.肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。

5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。

2.肿瘤累与海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。

3.病人与家属拒绝手术者。

2.影像学检查：

应尽可能进展蝶鞍部薄层CT与MRI扫描.头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置与鞍底骨质有无破坏。

术前垂体功能明显低下者，应于术前3d补充激素，一般给予甲泼尼龙片4〜8mg或泼尼松5〜10mg甲状腺素20〜40mg，1日3次，口服，必要时可静滴补充激素。

大型催乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2〜4周，每日5〜7.5mg。

4.术前30min静脉给予抗生素。

5.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。

1.麻醉与体位。

手术在全麻下进展。

患者取仰卧位，上半身抬高15°

〜20°

。

经额下人路时，头位略向对侧偏15°

，并使头过伸15°

经翼点入路时，头向病变的对侧旋转30°

〜40°

，以暴露翼点区域。

2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路。

常规消毒铺巾。

皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前，颞肌从颅骨外板别离，单层向下翻,以保护在颞浅筋膜走行的面神经支。

在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板与矢状窦铣下骨瓣〔如果肿瘤较大，须行双侧额下入路〕。

3.平行于颅前窝下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜枯燥。

硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显露外侧裂，沿蝶骨嵴向内侧直达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低颅内压。

4.肿瘤切除。

继续向内侧探查，充分显露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外鞍内动脉瘤。

确定为肿瘤后，用尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑膜上开窗，开窗X围不应超过两侧视神经与其后面的视交叉前缘。

吸引器吸除鞍上局部肿瘤，再用适当大小的刮圈伸人鞍内刮除鞍内肿瘤。

5.术后激素治疗量递减至停止约1周.预防性应用抗生素24h。

使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。

抗癫痫药物持续应用3〜6个月，如有癫痫病史者如此须延长。

1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，防止过深误伤颈内动脉。

2.向两侧刮除肿瘤时要轻柔，防止损伤海绵窦内侧壁。

3.注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。

4.尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。

5.尽量防止损伤视神经与其供血动脉。

6.肿瘤与大动脉与其分支粘连严密而难以别离时，可残留局部肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。

7.对于老年病人，如果病灶手术困难〔如大型肿瘤或与重要结构粘连严密〕可以采用次全切除。

8.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。

2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。

3.损伤下丘脑等重要神经组织。

4.脑挫伤、脑内血肿。

5.脑水肿和脑梗死。

6.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。

7.癫痫。

8.脑脊液漏。

9.伤口与颅内感染。

第三节颅咽管瘤切除术

1.伴有视力、视野障碍的颅咽管瘤。

2.伴有颅内压增高的颅咽管瘤。

3.病人全身情况较好，可耐受手术。

1.病人全身情况差，不能耐受手术者。

2.对失明很久的病人，手术切除肿瘤后视力已无望恢复且无颅内压增髙者，不宜手术治疗。

3.临床上垂体-下丘脑功能障碍明显时，手术应慎重，尤其是成人颅咽管瘤。

1.CT或MRI检查，确定肿瘤部位、质地、大小等。

2.术前行全套内分泌检查和血清电解质检查，根据结果在术前予以纠正，以防术中或术后因该并发症而加重病情。

有甲状腺功能减退者，除需急诊手术外〔可术中静脉给药〕应在术前1周左右口服补充甲状腺素，剂量为20〜40mg/d。

对老年病人须慎重给药，否如此有可能导致心肌缺血、心律失常。

肾上腺功能低下者，在诱导麻醉时易发生皮质醇激索不足的危象，因而当肿瘤的生长明显影响到促肾上腺皮质激素〔ACTH〕轴的功能时，须在术前补充激素，每天给药剂量为体内日产量的3倍[年龄>

4个月的正常生理量为13mg/〔m²

.d〕].对小儿应注意其身髙、体重、骨龄与第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检查。

3.必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进展疗效评价。

如有轻度尿崩症的病人，可行釙局部脱水试验，测定血管升压索轴的功能。

一般病人应做详尽的视力、视野检查。

1.脑积水的治疗较大的颅咽管瘤，特别是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常因阻塞室间孔而导致梗阻性脑积水。

以往的治疗方法是在手术切除颅咽管瘤之前先做脑室-腹腔分流术。

现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术入路,全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。

对于术前高颅压可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室-腹腔分流术。

2.肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。

可采用立体定向技术做囊腔穿刺，吸取局部囊液，同时注人放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。

3.肿瘤切除术在可承受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤是治疗颅咽管瘤的最优选择，全切除后大局部病人可达痊愈。

手术效果与以下条件有关：

①肿瘤的大小；

②肿瘤的性状是囊性还是实性；

③肿瘤与周围结构的关系与粘连程度；

④手术医师的显微操作技术和手术经验；

⑤病人的一般状况等。

根据肿瘤的位置、扩展方向、质地以与与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当人路。

〔1〕翼点入路：

适合位于视交叉下后方，以与向一侧鞍旁开展的颅咽管瘤。

手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧人路，过程如下：

病人仰卧，肩部垫高30°

，头偏向对侧20°

，头顶下垂头架固定头部，让手术平面呈水平位。

头皮切口从耳屏前1cm开始，由颧弓中点垂直向上5cm，沿发际内弧形向内止于中线。

切开并游离帽状腱膜1〜2cm，切开颞肌筋膜、颞肌和骨膜，别离骨膜，暴露眶上缘、额骨颧突、颧弓和颞骨嵴。

在额骨颧突后方别离颞肌前1/5与其筋膜,使之与其余颞肌分开，向外牵开颞肌，防止损伤面神经的颧支。

做菱形游离骨瓣。

咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为基底弧形切开硬脑膜并四周悬吊。

在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于术中穿刺脑室放出脑脊液。

从鞍区四个解剖间隙别离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。

〔2〕胼胝体-透明隔-穹隆间入路：

适合由鞍区突人第三脑室前部，并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。

手术过程如下：

病人仰卧位，右额发际内“马蹄形〞切口，后界在冠状缝后1cm，内侧在中线向前5〜6cm。

骨瓣后界在冠状缝上，内侧尽量靠近矢状窦边缘。

弧形剪开硬脑膜，翻向中线。