15个神经外科常规操作要求规范Word文档下载推荐.docx

1、【术前准备】1.内分泌检查：包括垂体各种内分泌激索的放射性免疫学测定。影像学检查：应尽可能进展蝶鞍部薄层CT与MRI扫描。头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置与鞍底骨质有无破坏。3.药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激索。4.术前3d用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d剪鼻毛。【操作方法与程序】1.麻醉与体位 全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。病人半坐位，头后仰25，右旋1530，术中应用C形臂X线机神经导航定位。2.剥离鼻中隔黏膜 经鼻蝶窦入路（鼻孔较小者可用经唇下入路）,常规消毒铺巾。在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切

2、开，软骨膜下别离左侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁,离断鼻中隔软骨与骨性局部连接处，沿筛骨垂直板右侧继续别离直至蝶窦前壁。安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩X器，牵开双侧黏膜。咬除筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。3.切除蝶窦前壁 切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进人颅前窝。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极电凝使其皱缩，以免不必要的出血。4.切开鞍底 鞍底骨质开窗X围不可超过颈内动脉隆起的内缘。5.切开鞍底硬脑膜 先用细长穿刺针穿剌硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤或误入蛛网膜下隙的情况。尖刀“十字切开硬脑膜，硬脑膜切开的X围应小于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引

3、起出血有出血时勿用双极电凝止血。6.肿瘤切除少数微腺瘤生长于腺垂体垂体前叶内，应在垂体硬脑膜下和垂体外表之间探查有无微小肿瘤，再“十字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。另外，要防止蛛网膜破损。假如蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞，并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修 补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。7.术后处理根据手术中出血情况，可在术后第13天拔除填塞的油纱条。 术后给予抗生素3d至1周。给予甲泼尼龙

4、80mg/d或地塞米松1020mg/d，持续1周后逐渐减量或改口服补充激素，如甲泼尼龙龙片或泼尼松片。一般不用甘露醇等脱水药。有尿崩者应与时给予血管升压素（抗利尿激素），并注意调整水、电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖变化。【须知事项】1.尽可能充分暴露鞍底。2.蝶窦前壁的切除X围勿超过蝶窦的开口，以防伤与颅前窝重要结构。3.不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。4.鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。5.肿瘤与大动脉与其分支粘连严密而难以别离时，可残留局部肿瘤组织，以 防动脉损伤或严重痉挛。6.对于老年病人，如果病灶手术困难如大型肿瘤或瘤体与重要结构粘连严密可以采用

5、次全切。7.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，探查海绵窦或切除肿瘤应慎重。术中使用抗生素。【手术后并发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2.瘤床止血困难，止血材料填塞引起视神经和周围结构受压。3.脑脊液漏、颅内感染。4.鞍内或颅内血肿、蛛网膜下腔出血SAH。5. 残留肿瘤不能全切除。6. 腺垂体功能不全。7.尿崩、水与电解质紊乱、下丘脑功能紊乱。8.鼻出血。9.鼻旁窦炎。10.鼻中隔穿孔。第二节 经颅入路垂体腺瘤切除术大型与巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，在全身情况可耐受手术，且征得病人与家属同意的情况下，以下情况宜于用经颅人路：1.肿瘤明显向鞍上扩展。2.巨大型腺瘤向鞍上开展且蝶鞍

6、扩大不明显者。3.肿瘤呈哑铃型。4.肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。2.肿瘤累与海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。3.病人与家属拒绝手术者。2.影像学检查：应尽可能进展蝶鞍部薄层CT与MRI扫描.头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置与鞍底骨质有无破坏。术前垂体功能明显低下者，应于术前3d补充激素，一般给予甲泼尼龙片48mg或泼尼松510mg甲状腺素2040mg，1日3次，口服，必要时可静滴补充激素。大型催乳素腺瘤术前可给予溴隐亭24周，每日57.5mg。4.术前30min静脉给予抗生素。5.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。1.

7、麻醉与体位。手术在全麻下进展。患者取仰卧位，上半身抬高1520。 经额下人路时，头位略向对侧偏15，并使头过伸15经翼点入路时，头向病变的对侧旋转3040，以暴露翼点区域。2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路。常规消毒铺巾。皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前，颞肌从颅骨外板别离，单层向下翻, 以保护在颞浅筋膜走行的面神经支。在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板与矢状窦铣下骨瓣如果肿瘤较大，须行双侧额下入路。3.平行于颅前窝下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜枯燥。硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显露外侧裂，沿蝶骨嵴向内侧直

8、达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低颅内压。4.肿瘤切除。继续向内侧探查，充分显露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，用尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑膜上开窗，开窗X围不应超过两侧视神经与其后面的视交叉前缘。吸引器吸除鞍上局部肿瘤，再用适当大小的刮圈伸人鞍内刮除鞍内肿瘤。5.术后激素治疗量递减至停止约1周.预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续应用36 个月，如有癫痫病史者如此须延长。1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，防止过深误伤颈内动

9、脉。2.向两侧刮除肿瘤时要轻柔，防止损伤海绵窦内侧壁。3.注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。4.尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。5.尽量防止损伤视神经与其供血动脉。6.肿瘤与大动脉与其分支粘连严密而难以别离时，可残留局部肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。7.对于老年病人，如果病灶手术困难如大型肿瘤或与重要结构粘连严密可以采用次全切除。8.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。3.损伤下丘脑等重要神经组织。4.脑挫伤、脑内血肿。5.脑水肿和脑梗死。6.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。7.癫痫。8.脑脊液漏。9.伤口与颅内感染。第三节

10、 颅咽管瘤切除术1.伴有视力、视野障碍的颅咽管瘤。2.伴有颅内压增高的颅咽管瘤。3.病人全身情况较好，可耐受手术。1.病人全身情况差，不能耐受手术者。2.对失明很久的病人，手术切除肿瘤后视力已无望恢复且无颅内压增髙者， 不宜手术治疗。3.临床上垂体-下丘脑功能障碍明显时，手术应慎重，尤其是成人颅咽管瘤。1.CT或MRI检查，确定肿瘤部位、质地、大小等。2.术前行全套内分泌检查和血清电解质检查，根据结果在术前予以纠正，以防术中或术后因该并发症而加重病情。有甲状腺功能减退者，除需急诊手术外可术中静脉给药应在术前1周左右口服补充甲状腺素，剂量为2040mg/d。对老年病人须慎重给药，否如此有可能导致

11、心肌缺血、心律失常。肾上腺功能低下者，在诱导麻醉时易发生皮质醇激索不足的危象，因而当肿瘤的生长明显影响到促肾上腺皮质激素ACTH轴的功能时，须在术前补充激素，每天给药剂量为体内日产量的3倍年龄4个月的正常生理量为13mg/m.d.对小儿应注意其身髙、体重、骨龄与第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检查。3.必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进展疗效评价。如有轻度尿崩症的病人，可行釙局部脱水试验，测定血管升压索轴的功能。一般病人应做详尽的视力、视野检查。1.脑积水的治疗 较大的颅咽管瘤，特别是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常因阻塞室间孔而导致梗阻性脑积水。以往的治疗方法是在手术切除颅咽

12、管瘤之前先做脑室-腹腔分流术。现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术入路,全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。对于术前高颅压可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室-腹腔分流术。2.肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。可采用立体定向技术做囊腔穿刺，吸取局部囊液，同时注人放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。3.肿瘤切除术在可承受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤是治疗颅咽管瘤的最优选择，全切除后大局部病人可达痊愈。手术效果与以下条件有关：肿瘤的大小；肿瘤的性状是囊性还是实性；肿瘤与周

13、围结构的关系与粘连程度；手术医师的显微操作技术和手术经验；病人的一般状况等。根据肿瘤的位置、扩展方向、质地以与与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当人路。1翼点入路：适合位于视交叉下后方，以与向一侧鞍旁开展的颅咽管瘤。手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧人路，过程如下：病人仰卧，肩部垫高30，头偏向对侧20，头顶下垂头架固定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前1cm开始，由颧弓中点垂直向上5 cm，沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱膜12cm，切开颞肌筋膜、颞肌和骨膜，别离骨膜，暴露眶上缘、额骨颧突、颧弓和颞骨嵴。在额骨颧突后方别离

14、颞肌前1/5与其筋膜,使之与其余颞肌分开，向外牵开颞肌，防止损伤面神经的颧支。做菱形游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为基底弧形切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于术中穿刺脑室放出脑脊液。从鞍区四个解剖间隙别离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。2胼胝体-透明隔-穹隆间入路：适合由鞍区突人第三脑室前部，并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧位，右额发际内“马蹄形切口，后界在冠状缝后1cm，内侧在中线向前56cm。骨瓣后界在冠状缝上，内侧尽量靠近矢状窦边缘。弧形剪开硬脑膜，翻向中线。