民营专科医院感染管理各项有关制度Word文件下载.docx

民营专科医院感染管理各项有关制度Word文件下载.docx

《民营专科医院感染管理各项有关制度Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《民营专科医院感染管理各项有关制度Word文件下载.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细那么，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照«

医疗废物治理条例»

医疗卫生气构医疗废物治理方法»

医疗废物的分类»

的规定对医疗废物进行有效治理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染操纵培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染治理委员会会议制度

1、医院感染治理委员会会议召开的目的，是及时发觉医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染治理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，和谐工作，保证医疗质量和医疗安全。

2、医院感染治理委员会定期召开例会，研究、和谐和解决有关医院感染治理方面的重大事项。

会议由医院感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染治理委员会要紧议定的事项:

〔1〕依照有关的法律、法规，制订全院操纵医院感染的规划和治理制度；

〔2〕参与医院消毒药、械的购人，并对其购入、使用、保管进行监督治理；

〔3〕对比医院感染操纵的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见；

〔4〕对医院感染治理科拟定的全院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行考评；

〔5〕遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案；

4、每次会议均有记录，储存3年。

三、医院感染治理科作制度

1、在院长及医院感染治理委员会的领导下，开展医院感染治理的各项工作。

2、负责拟定医院感染治理工作打算，提交医院感染治理委员会审定后，组织实施；

负责拟定科室医院感染治理工作制度，并督促执行。

3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有打算地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发觉问题及时分析评估，总结体会教训，对工作进行连续改进。

4、每季对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

5、每月对全院医院感染治理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

6、经常深入科室了解情形，和谐科室间医院感染各项工作，发觉问题及时解决。

7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；

并组织人员进行现场采样和流调，分析缘故，迅速采取切实可行的操纵措施。

8、对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

10、认真落实医院感染的教育培训打算，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；

加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

11、做好医疗废物治理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情形进行监督、检查、指导。

12、加强传染病治理，预防和操纵其在医院内的传播。

四、医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部«

的要求；

对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症侯群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染治理小组必须赶忙报告感控科。

2、医院感染治理科接到报告应于2小时内报告主管院长，和谐医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政治理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找缘故，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按«

传染病防治法»

有关规定进行治理和报告。

6、医院感染治理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发运算罹患率，查找感染源，查找引起感染的缘故，确定传播途径，制定、组织、落实操纵措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

五、医院感染监测治理制度

1、医院感染治理科必须对病人开展医院感染监测，以把握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染操纵提供科学依据。

2、医院感染治理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染治理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量许多于每年应监测人数的10%，漏报率低于20%。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏锐性进行监测，定期向全院反馈。

5、医院可开展目标性监测。

监测目标应依照本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、医院感染现患调查实查率主≥96%，医院感染现患率≤10%;

清洁手术切口感染率≤1.5%。

7、消毒灭菌成效的监测医院必须对消毒、灭菌成效定期进行监测。

灭菌成效合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行«

。

进入人体无菌组织、器官或接触破旧皮肤、教膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、教膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合«

医院消毒卫生标准»

8、环境卫生学的监测

环境卫生学监测:

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

对手术室、重症监护病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法及卫生标准应符合国家规定。

六、医院感染病例监测报告制度

1、医院感染治理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以把握本院医院感染发病特点，为医院感染操纵提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管大夫按照«

医院感染诊断标准»

进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，同时保证感染病例病原微生物检测率>

50%。

科室监控大夫认真如实记录本科室抗菌药物使用情形、医院感染登记表以及相关消毒情形。

3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报"

医院感染病例报告卡"

报告医院感染治理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

4、医院感染治理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。

5、确诊为传染病的医院感染病例，应按«

的有关规定进行报告。

6、临床医护人员发觉有医院感染流行趋势时，赶忙向医院感染治理科报告，积极调查发病缘故，查找感染源和途径，操纵蔓延，采取有效操纵措施；

确定为医院感染暴发时，按照«

医院感染暴发报告及处置治理规范»

进行上报。

七、医院消毒隔离制度

1、医务人职员作时刻应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守元菌操作规程二严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。

2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3、进入人体组织或元菌器官的医疗用品必须达到灭菌。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时刻。

5、碘酒、酒精应密闭储存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌器械储存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。

置于容器中的灭菌物品〔棉球、棉签、纱布〕一经打开，储存时刻不超过24小时。

6、专门区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；

重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。

使用的清洁工具〔拖布、扫把、抹布等〕标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

7、病床湿扫〔一床一巾〕、床头柜湿抹〔一柜一巾〕，使用后浸泡消毒。

病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。

脸盆、痰孟〔除一次性外〕终末消毒处理备用。

8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，专门传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。

运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。

不得在病房或走廊清点被服，换下带有版血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明缘故传染病、肮毒体、气性坏瘟等专门病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病治理要求处理。

八、医院感染治理培训制度

1、医院感染治理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素养，科内定期组织业务学习，年外出学习一次。

2、临床科室医院感染监控员的培训:

各科室选择责任心强、有实际工作体会的医师和护师担任医感染监控员，由医院感染操纵科每年对其组织2~3次业务培训。

3、医院感染知识的全员培训:

每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预意识。

培训方式有:

〔1〕专家讲课。

〔2〕医院感染治理科组织学习班。

〔3〕试卷问答。

〔4〕科室组织学习和自学相结合。

4、新上岗人员在岗前教育课程中应同意医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

5、有针对性地开展各种专业培训，如大夫参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习、行政人员参加医院感染治理学习班、清洁工参加保洁培训班等。

6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

九、医务人员医院感染防护制度

一、依照卫生部«

医院隔离技术规范〔2020版〕»

，求如下:

1、工作人员上岗着装符合要求〔工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、护镜、防护面罩〕。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。

工作人员发生医院感染事件及锐器伤，应及时报告医院感染治理科。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。

4、凡是新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结:

到预防保健科接种乙肝疫苗。

5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和治理人员，配备必须的防护用品，垃圾回；

人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。

定j进行健康检查；

必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6、各类人员均应严格执行医院感染治理制度，做好个人防护和公共环境的爱护，完成操作或离开;

作区域时应及时摘手套。

严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液不管是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防=措施。

依照疾病的要紧传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原那