国家基本公共卫生服务规范第三版版Word下载.docx

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中医药健康管理服务规范81

传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范92

居民健康档案管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2。

健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等.

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录.

4。

其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等.

（二）居民健康档案的建立

1。

辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证.

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。

并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台,实现电子健康档案数据的规范上报。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。

居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（三）居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容.

2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。

已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录.

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

（四）居民健康档案的终止和保存

1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期.对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。

三、服务流程

（一）确定建档对象流程图

（二）居民健康档案管理流程图

四、服务要求

（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；

其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案;

各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。

（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案,及时更新健康档案信息。

已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础,以村（居）委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。

同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。

各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档,如果服务对象需要可提供副本。

已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。

（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

电子健康档案应有专（兼）职人员维护.

（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。

（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。

电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

（九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

五、工作指标

（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×

100％.

注：

建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表"

上。

（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×

100％。

（三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×

100%.

有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

六、附件

1.居民健康档案表单目录

居民健康档案封面

3.个人基本信息表

4.健康体检表

5。

接诊记录表

6。

会诊记录表

7。

双向转诊单

8。

居民健康档案信息卡

9.填表基本要求

附件1

居民健康档案表单目录

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）

10～6岁儿童健康管理记录表

4.1。

1新生儿家庭访视记录表

1.21～8月龄儿童健康检查记录表

4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表

43～6岁儿童健康检查记录表

5男童生长发育监测图

6女童生长发育监测图

2孕产妇健康管理记录表

4.2。

1第1次产前检查服务记录表

4.2.2第2～5次产前随访服务记录表

2.3产后访视记录表

2.4产后42天健康检查记录表

3高血压患者随访服务记录表

42型糖尿病患者随访服务记录表

5严重精神障碍患者管理记录表

5.1严重精神障碍患者个人信息补充表

5.2严重精神障碍患者随访服务记录表

6肺结核患者管理记录表

4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表

6.2肺结核患者随访服务记录表

7中医药健康管理服务记录表

7.1老年人中医药健康管理服务记录表

7.2儿童中医药健康管理服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

1接诊记录表

5.2会诊记录表

居民健康信息卡

附件2

编号□□□□□□-□□□—□□□—□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话:

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称:

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

附件3

个人基本信息表

姓名:

编号□□□-□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

01汉族99少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：

1阴性2阳性3不详□/□

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

8小学9文盲或半文盲10不详□

职业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无2化学品3毒物4射线

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时