医疗保险业务样表Word格式文档下载.docx
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如乙方不愿继续受理代理业务，应提前一个月告知甲方。
甲方（单位签章）
甲方负责人（签字）
乙方（单位签章）乙方负责人（签字）
宝鸡市社会基本医疗保险参保审批表
（20）号
单位名称：
填报日期：
年月日
法人代表
主管部门
医保主管
联系电话
单位地址
邮政编码
职工总数
在岗职工
下岗人数
在职人数
45岁以下
平均工资
46岁以上
退休人数
平均退休
费金额
单位经营状况
参保后
基金状
况预测
单位应缴总计
个人账户划转情况
人均基金占有额
在职
退休
合计
市医保处
对该单位
参保意见
科室意见
处领导意见
宝鸡市社会医疗保险缴费申报表
申报日期：
年月日缴费所属期：
年月至月
职工个人帐户划转情况
个人帐户部分
比例
金额
缴费单位
代码
地址
45岁以下职工
全称
经办
46岁以上职工
开户行
电话
退休人员
账号
邮编
合计
缴费名称
缴费
人数
缴费基数
缴费率
单位部分
个人部分
缓（欠）费
单位
个人
6%
大病互助
金（元）
2%
合
计
月
季
年
征收机关：
（盖章）
缴费单位：
备注：
说明：
1、凡缴纳社会医疗保险费的单位适用此报表。
2、请于每月10日前送市医疗保险处审核后报主管税务机关。
3、上表所列“职工”中含下岗职工；
货币单位：
元，列至角、分
宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册
参保单位（盖章）单位医保编码:
组织机构代码：
填报时间：
序号
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
退休时间
参保时间
月缴费基数
医疗保险参保职工变动花名册
姓名
性另U
出生年月
参加工作年月
月缴费基数
职
工增加
本月新增参保职工人，月缴费基数兀
工减少
本月减少参保职工人，月缴费基数兀
参保单位（盖章）
组织机构代码:
本表一式两份，医疗保险机构和参保单位一份。
医保专管员（签章）
宝鸡市城镇居民、少年儿童医疗保险基金征收申报表
核定机构（盖章）申报流水号:
申报机构名称
收款单位
缴费年度
申报日期
开户银行
经办人
银行帐号
参保情况
基金情况
人员类别
人员性质
参保人员
个人缴费
市财政补助
县财政补助
中央财政补助
省财政补助
应征基金合计
划入统筹基金
划入个人帐户
城镇居民
正常
低保
三无
残疾
低收入老年人
重度残疾
小计
少
年儿
童
本次上解金额
宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用零星结算单
医疗机构名称：
医院等级:
男/女
在职/退休/灵活就业
医保证号
工作单位
单位性质
住院起止日期
住院天数
诊断：
年内已住院
年内符合规定的已
次数
住院费用合计
结
算栏
（单位：
元）
本次医疗费
本次起付线
自付比例金.「
自费金额
医保机构应支付金额
用
标准（%）
额
1
2
3
4统筹
大病
报销金额大写：
所在单位帐户名称：
结算：
主管领导审批：
注：
1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
中圏社会樺险
tMFM*wCW.k*u4uJvcf
宝鸡市医疗保险住院期间外出检查（治疗）费用结算单
出生年月
人员状态
财供/企业/省属
单位名称
所住医院
起止日期
住院外出检查、治疗缘由
外出治疗（检查）所在医院
所在单位帐号名称
帐号
结算栏（单位：
费用总额
自付额
30%
报销额
70%
40%
60%
中图赴务榇险
H*UiUkJ«
：
F
宝鸡市城镇职工慢性病门诊费用结算单
慢性病种
所在单位帐户名称
购药时间
定额标准（）
超定额标准（）
报销额（70%）
（30%）
报销额（70%）
自付额（30%）
中圏衽会侏险
站呼kMVUIUMlC*
年龄
科别
所在县区
县（区）社区
家庭住址
身份证号
人员状况
正常口低保□残疾□三无口
住院起止时间
诊断
住院号
住院天数
年内住院次数
年内住院报销费用合计
结算栏（单位：
费用合计
个人支付费用
基金支付费用
全自费费用
部分自费费用
起付线
个人负担比例费用
年月曰
主管领导：
领导：
本表一式三份，财务科、居民科、参保人各一份。
收款人签字：
宝鸡市城镇居民（少儿）慢性病门诊费用结算单
医保证（卡）
号
所在
社区
本人联系电话
所在医保中心账户名称
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