首诊负责制度Word格式.docx

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执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、病情危重或严重外伤的病人，首诊科室应就地抢救，原则上不许转科，若抢救有困难，应通知专业科室前往抢救，紧急处理处置后如病情允许，经请示上级医师同意，而且联系妥后，方可转科，转科途中，首诊医师必须护送。

七、遇有专科危重病人，首诊医师处置确有困难时，应及时报告上级医师，通知专业科室作好抢救准备工作。

八、凡门诊患者因病情需要需住院或急诊观察室留观、输液的，必须与有关科室的医师取得联系并作好病情交接工作，防止互相推诿和无人落实情况。

九、危重患者转科、住院或观察，均需有专人护送。

首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、急诊病人住院无床时，接诊医师设法解决，不得推诿，确有困难，应报告科主任解决。

科主任在困难时，应报告院领导和总值班人员，领导有权决定收住，各有关科室不得拒收，应树立就地抢救的原则。

十一、因病情需要转外院治疗的患者，需由高级职称医师确认。

十二、患者、家属自动要求转（出）院的，应详细记录患者就诊时状况、生命体征、初步诊断或初步处置情况，向家属交代病情及转诊中可能出现的意外，并请家属签字。

十三、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。

科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次；

主治医师查房每周至少2—3次；

住院（进修）医师对所管病人，每天上、下午至少各查房一次。

二、上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。

查房时，主管医师要简要报告病历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。

上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

要突出中医特色，介绍国内外的新进展、新观点、新疗法及我院的名老中医和个人经验；

回答下级医师的提问；

检查医嘱、病历、护理质量；

听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。

对新人院病人，3日内应有副主任医师以上医师查房意见。

四、主治医师查房，要求对病人分组进行系统查房，认真听取下级医师的汇报，检查指导下级医师的工作；

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论；

听取主管医师和护士反映的有关情况；

倾听病人的陈述；

检查病历并纠正错误记录；

了解病人病情变化；

检查医嘱和医嘱的执行情况及治疗效果；

确定病人的诊断及治疗原则；

决定病人会诊、出院等事宜。

遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。

对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成，危重病人入院后立即查房，并在病历中体现出查房意见。

五、住院医师查房：

每日查房二次，及时准确掌握病人的病情变化，对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化。

根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱；

了解病人的心理及饮食情况；

主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。

值班与交接班制度

一、医师值班与交接班

1.凡需昼夜有人值班的临床科室，在非办公时间及节假日要安排值班人员，根据实际需要设置值班人数，并配备适当的技术力量，以保证医疗工作的连续进行。

2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。

3.各科室（组）经治医师下班前，应将需值班医师处理的事项，特别是危重病员的病情、重点观察项目，可能发生情况的处理等记入交班本。

值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4.值班主治医师负责当日全面工作（包括全科医疗和行政管理），遇有重大问题及时向上级请示报告。

5.各级值班医师严格履行岗位职责，下级值班医师不能解决的疑难问题．必须请示上级值班医师。

上级值班医师接到请示后，必须亲自诊查病人，做出指导意见。

6.值班医师负责所管范围的医疗工作和临时情况的处理，如危重病人的抢救、急诊入院病人的检查与处理，并应及时记录病程。

7.值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊，如有事离开时必须向值班护士说明去向。

值班医师进餐不能离开医院，夜间必须在值班室留宿。

8.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，应根据情况给予适当补休。

9.值班医师不得随意换班，因故不能值班需经科领导批准，安排同级人员替班。

10.每日早晨，值班医师除填写交班本外，还应向经治医师交清重点病人的情况及尚待处理的工作，必要时向上级医师、科主任报告。

二、医技科室值班与交接班制度

1．非办公时间及节假日根据医院安排须设有值班人员。

2．值班人员提前十分钟到科室，接受交办的医疗工作。

3．医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作。

4．负责各项临时性医技工作。

5．值班人员夜间必须在值班室留宿。

不得擅自离开。

各临床科邀请时应立即前往。

6．遇疑难问题时，应请本科室上级主管医（技、检验）师处置。

三、护士交接班制度

1．交班者在下班前做好交班准备工作，包括交班报告，办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处，接班者应提前做好接班工作。

2．交班者在写交班报告前，须深入病房，了解患者情况，检查其它工作有无遗漏，然后写交班报告。

3．交接班者应在办公室认真严肃地进行交接班，有疑问应及时提出。

4．对危重、新入院、手术、术后、病情有特殊变化，特殊治疗检查前后的患者应在床头进行交接班，对患者的病情、治疗、护理情况进行交接和确认，交接班护士应共同查看患者。

5.药品、器材等接班时必需当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时登记。

6.交班者必须将本班工作完成后方可下班。

接班者应将一切工作接清楚，如因交班不清，在接班后发生的问题应由接班者负责。

7.不得迟到、早退或脱岗，交接班时，在接班者没到岗情况下，交班者不得先行离开。

四、晨会交班制度

1.在正常工作日实行晨会交班，时间从8Am开始，晨会交班内容如下：

2.夜班医师、护士重点交代危重病人、重点病人情况及尚待处理的工作；

3.住院医师交代昨天收治病人的简要情况；

4.主治医师掌握当日病床情况，布置出、入院工作；

并交代重点病人情况—诊断及治疗要点；

5.科主任布置当天工作任务；

6.科主任或主治医师组织每周进行1—2次简要的培训或考核，并应有记录。

7.晨会应有全体人员参加，包括进修医师、实习医师及见习医师等。

病历书写基本规范（试行）

第一章基本要求 

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容 

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记