急诊科申请书Word文档格式.docx
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（4）表5培训基地支撑条件：
其中是否能解决住院医师工资；
医
师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。
而其中能否解
决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。
（5）表6填写自评报告：
应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、
科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（6）表7培训基地负责人简介：
指本科室主要负责专科医师培训
工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表9医院应配备设备：
如医院还有其它大型设备可另填写在
空格中。
（8）表10培训基地专有医疗设备：
指本专业科室配备的医疗设备。
（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：
应按照上一年度疾病
统计报表如实填写。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
表1本次申报专科目录：
普通专科
1
内科
2
外科
3
妇产科
4
儿科
5
急诊科
6
神经内科
7
皮肤科
8
眼科
9
耳鼻咽喉科
10
精神科
11
儿外科
12
康复医学科
13
麻醉科
14
医学影像科
15
医学检验科
16
临床病理科
17
口腔科
18
全科医学科
19
医院药师
表2培训基地所在医院基本情况表
医院地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
1.医院资质：
（在符合的项目方框内划“√”）
医院类型
综合医院
专科医院
教学医院
其他：
医院级别
三级
二级
一级
医院性质
公立医院
民营医院
私立医院
经营方式
营利
非营利
2.教学条件：
年门诊量
万人次
年出院病人数：
编制总床位数
张
实际开放总床位数
教学用房：
（在符合的项目方框内划“√”）
20-30座位椅间数□30-40座位椅间数□
40座位椅以上间数□
图书馆藏书种类：
种藏书数量：
册
医学信息检索条件（请具体说明）
表3医院科室设置
医院科室设置名称
床位数（张）
床位数（张）
注：
1包括医院所设其他（医技）等科室
2请按普通专科及亚专科填写
表4组织管理
组织机构名称
组织管理职责范围
负责人姓名
现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：
表5支撑条件（在是或否栏处划“√”）
项目内容
是
否
划“是”者请填写具体数值
或措施
能提供用于培训基地建设和管理经费
万元/年
能否解决住院医师住宿
平方米/人
是否能解决住院医师工资
元/人/月
是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴
能否解决住院医师的医师资格和注册管理
已开展住院医师规范化培训工作的经验
年
培训基地承担专科医师培训能力
名∕年
表6培训基地自评报告
（可另附页）
自评报告内容包括：
①培训基地简介：
如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、
急诊量等。
②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况
培训基地负责人签字：
医院审核意见（盖章）
培训基地负责人简介
年月日
表7
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
担任导师
硕士导师□博士导师□其他□（请详细注明）
工作简历
教学简历
近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度
本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章
本人曾开展过哪些相关或相近的培训
表8轮转科室概况
科室
有无
师资人数（名）
疗情
况
主任医师
副主任医师
主治医师
年收治病人数（人次）
床位使用
率
平均住院日
年急诊量
呼吸科/RICU
心血管科/CCU
神经科
消化科
血液
内分泌
泌尿
感染科
普通外科
骨科
神经外科
急诊科（含院外急救2周）
急诊ICU
皮肤科（门诊）
表9急诊科室设置及其条件
设施设备名称
数量
院外急救部分
颈托
小儿诊室医师人数
救护车（辆）
止血带
有无妇产科诊室
监护床位数
每辆车内配置：
绷带
有无特殊病人如精神病、囚
犯等诊室
平均每日急诊病人数
十二导联心电图机
铲式担架
监护单元
除颤起搏器
脊柱板
6.清创室：
清创手术台
独立的隔离监护病室
急救呼吸机
负压垫
8.急诊辅助科室：
独立监护病室每单元床所占面积
生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）
常用急救药物
有无急诊影像科（CT、B超、
X摄片等）
多床监护病室每单元床所占面积
各种大小经口气管插管套件（含喉镜）
出救护车时医生人数
急诊药房有无足够的抢救药品储备
多床监护病室床位数与医师人数之比
快速血糖仪
出救护车时护士人数
有无急诊检验科
多床监护病室床位数与护
师（士）人数之比
气管切开包
出救护车时担架工人数
是否24小时不间断开诊
急诊病房
环甲膜穿刺置管套件
司机人数
3.抢救室：
抢救单元
床位数
人工呼吸囊
接诊区
抢救单元（床）与医师人数
之比
床位数与急诊专科医师人数之比
面罩
1.预诊台：
工作3年以上
的护师人数
抢救单元（床）与护师（士）
人数之比
床位数与急诊专科护师（士）人数之比
喉罩
7.石膏室有无：
4.输液室有无：
病区整体护理是否规范化
氧气源
5.观察室有无：
输液床（椅）位数与护师
（士）人数之比
急诊手术室
负压吸引装置
手术台（台）
夹板
床位数与医师人数之比
能否随时开展急救手术
表10基地专有医疗设备
设备名称
台数
急诊抢救室
监护仪
麻醉机
配套的心排血量监测模块
多功能监护床
呼吸机
麻醉监护仪
除颤器
除颤机
简易呼吸器
机动便携式监护仪
自动心肺复苏仪
电刀
心排血量监测装置或与
无创心脏起搏器
中心吸引或电动吸引器
有创临时起搏器
床边X线摄片机
备用电动吸引器
床边血液净化机
床边便携式B超机
洗胃机
中心供氧接口
血气分析仪
12导联心电图机
便携式高压灭菌锅
纤维支气管镜
麻醉咽喉镜
中心吸引接口或电动吸引器
抢救车
冰帽
漂浮导管、中心静脉导
管、气管切开套管、气管
导管、喉罩、经皮气管置
管套件、血液净化配套耗
材
可充电便携式吸引器
降温毯
中心供氧接口或氧气筒
可移动C型臂X摄片机
预防深静脉血栓气泵
输液泵
快速血糖自动测定仪
微量注射泵
清创手术室
各种抢救包（如气管切开
包、静脉切开包、胸腔穿
刺包、腰椎穿刺包、导尿
包、脑室减压包等）和其
它常用抢救器材
清创手术台、
中心供气（高压空气）接口
抢救车、
中心吸引接口或吸引器
无影灯
吸引器等
注射器泵
颈托、各种类型夹板、各型气管导管
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