医院质量及安全控制指标体系Word文档下载推荐.docx

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*14

大型X光机检查阳性率

≥50%

*15

清洁手术切口甲级愈合率

≥97%

*16

清洁手术切口感染率

≤1.5%

*17

麻醉死亡率

≤0.02%

*18

药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

*19

甲级病历合格率

≥90%

*20

基础护理合格率

*21

危重患者护理合格率

*22

术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率

*23

输血适应症合格率

成分输血比例

*24

医院感染现患率

≤10%

*25

医院感染现患者调查实查率

≥96%

*26

院内急会诊到位时间

≤10分钟

*27

手术安全核查率

*28

医嘱、处方合格率

*29

医疗器械消毒灭菌合格率

*30

急诊留观时间

≤72小时

*31

急救物品完好率

*32

临床化学室质评全年平均及格

VIS≤120

*33

血液学室间质评全年平均及格

DI≤2%

*34

免疫室间质评全年平均成绩

全国平均水平以上

*35

细菌室间质评全年鉴定正确率

≥80%

*36

全院开放病房床位与病房护士比例

1:

0.4

*37

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例

*38

手术类别：

四类（含）以上手术比例，高级职称医师

三级乙等≥6%，高级职称医师≥10%

*39

大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间

≤48小时

*40

血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间

≤30分钟

急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间

≤2小时

平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤1个工作日

微生物常规自检查开始到出具结果时间

≤4个工作日

*41

超声自检查开始到出具结果时间

*42

术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间

*43

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间

*44

住院患者抗菌药物使用率

≤60%

*45

门诊患者抗菌药物处方比例

≤20%

*46

抗菌药物使用强度力争控制在

40DDD以下

*47

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

≤30%

*48

住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间

术前30分钟至2小时

*49

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间

≤24小时

*50

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

≥30%

*51

严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种

≤50种

*52

完成政府指令性任务比例

*53

住院医师规X化培训率

培训合格率

*54

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度

*55

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度

*56

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度

*57

患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度

*58

患者、医务人员对医院后勤服务满意度

*59

已出院患者对医疗服务满意度

60

完成医院指令性任务

61

符合进入临床路径标准的患者入组率

62

符合进入临床路径标准的患者入组后完成率

≥70%

63

门诊日志登记率

64

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率

65

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率

66

年压疮（可避免的）发生率

67

年护理事故发生次数

68

常规器械消毒灭菌合格率

69

急救物品、药品、器械完好率

70

健康教育覆盖知晓率

71

护士依法执业、持证上岗率

72

每百X床年护理严重差错发生次数

≤0.5

73

“三基”考核合格率（合格分80分）

74

优质护理服务病房覆盖率

75

特护、一级护理合格率

76

护理工作的满意度

77

有护理管理目标，年计划目标完成率

78

护理安全不良事件上报率

79

专科护理质量达标率

80

护士培训率

81

护理技术操作合格率（合格分90分）

82

护士洗手依从性

83

护理表格书写合格率

84

医院感染暴发事件例数

85

法定传染病报告及时率

86

手卫生知晓率

87

医院感染发病率

88

洗手方法正确率

89

手卫生依从性

90

继续医学教育学分完成率

92%

91

三基三严考试合格率

92

住院医师三基训练覆盖率

93

不良事件报告例数

每百X床位年报告≥15件

94

急诊危急值通知及时率

95

输血申请合格率

96

血液出入记录完整率

97

供、受血者血型复查率

98

血液有效期内使用率

99

临床输血记录合格率

100

临床输血记录保存完整率

101

输血治疗知情同意书签署率

102

输血病程记录合格率

103

重症医学科

转入患者与标准的符合率

104

转出患者与标准的符合率

105

抗菌药物合理使用率

106

疾病严重程度评估率

107

中

医

科

中医临床科室病床使用率

108

病房中医治疗率

109

康复科

康复治疗有效率

≥90％

110

年技术差错率

≤1％

111

病历和诊疗记录书写合格率

112

住院患者康复功能评定率

＞98%

113

设备完好率

＞90％

114

≤30天

115

检验科

室内质控各项失控率

＜3%

116

检验不合格标本

＜5.1‰

117

室间质评平均成绩

＞96.5%

118

报告单差错率

＜0.1‰

119

检验报告时限符合率

120

仪器设备规X操作合格率

121

POCT项目比对

122

病理科

常规切片优良率

123

术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率

124

继续教育与技术培训人员

125

常规诊断报告准确率

≥99%

126

病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）出具时间

≤5个工作日

127

病理诊断报告5个工作日内发出率

128

病理报告书内容与格式书写合格率

129

病理报告单签字与授权文件符合率

130

细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）出具时间

≤2个工作日

131

取材后常规制片完成时间

1～2个

工作日内

132

内镜小的活检、穿刺等需连续切片

≥6片

133

单件标本冰冻切片制片完成时间

15分钟内

134

病理诊断报告完成时间

30分钟内

135

术中快速病理诊断准确率

136

尸体检验报告发出

50个工作日内

137

尸检标本保存时限

至少保存至尸检报告发出后1年

138

医学影像科

常规摄片甲片率

≥40%

139

废片率

≤2%

140

片合格率

141

设备运行完好率

>

95%

142

CR、DR优良率

143

影像诊断与手术后符合率

144

心电、脑电、彩超、B超阳性率

145

导管室

设备维修12小时内修复率

146

岗位职责考核合格率

147

介入治疗专业技术人员考核合格率

148

介入诊疗病例适应症符合率

149

术后患者诊治效果随访率

150

手术事故

无

151

导管相关性感染暴发

152

介入诊疗技术相关死亡率

＜0.5%

153

血管造影严重并发症

154

营养科

住院患者治疗膳食就餐率

155

临床科室对营养工作满意度

156

患者对营养工作满意度

157

病案室

门（急）诊病历档案的保存时间

自患者最后一次就诊之日起不少于15年

158

住院病案保存期

不少于30年

159

临床科室对病案科服务满意度度

160

病案首页主要诊断的正确率

161

患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科

注：

*为医院运行基本评价指标

二、医院运行基本监测指标

（一）资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：

医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量

1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。

3.患者放弃治疗自动出院率。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率

1.出院患者平均住院日。

2.平均每X床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

（五）患者负担

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入