桂建质3号广西质监站资料配套表格Word文档格式.docx
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四、本表一式5份。
工程质量安全监督机构留存1份；
建设单位领取4份：
自存2份，代交监理单位、施工单位各1份。
一、工程概况
工程名称
工程地址
地理定位信息
建筑面积（m2）
（或工程规模）
工程类型
结构类型
层数
地下层
地上层
工程造价（万元）
设备安装工作量
市政工程工作量
计划开工日期
计划竣工日期
建设单位
资质等级
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
施工图审查机构
注：
1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；
工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；
对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。
2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。
二、应提交的附件资料
（一）工程质量监督登记
1.施工、监理合同；
2.施工、监理单位资质证书；
3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；
4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；
5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；
6.岩土工程勘察报告；
7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；
8.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。
以上资料中，第1、4、5项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；
第2项监督机构留存复印件；
第3、7、8项的原件由监督机构留存；
第6项的原件经查看后退还建设单位。
（二）工程安全监督登记
1.施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划）；
4.项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；
5.施工企业（含分包企业）安全生产许可证；
6.项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；
7.本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；
8.在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的证明文件；
9.工程概况；
10.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。
以上资料中，第1、4、6、8项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；
第2、5项监督机构留存复印件；
第3、7、9、10项的原件由监督机构留存。
当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。
三、建设单位项目管理人员一览表
法定代表人：
联系电话：
姓名
项目职务
职称
专业
联系电话
项目负责人
四、项目勘察人员一览表
联系电话：
注册证书号码
五、项目设计人员一览表
六、施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）
七、项目监理机构人员一览表（附表2）
八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后3个工作日内书面告知监督机构。
监督机构：
（公章）（公章）
联系人：
联系人：
电话：
电话：
年月日
附表1：
施工单位项目经理部质量安全管理人员名单
施工单位名称（公章）：
法定代表人：
法定代表人联系电话：
序号
姓名
公司职务
身份证号
证书名称
注册/岗位/安全生产考核合格证书号码
签名样式
两寸免冠彩色照片
填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员；
本表可另附页。
共页，第页
附表2：
监理单位项目监理机构人员名单
监理单位名称（公章）：
填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、见证员；
桂质安监档表2
编号：
×
（年份）×
（流水号）
未办理监督登记手续报告书
广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表3
补办监督登记手续请示书
（建设行政主管部门）：
我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。
单位建设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。
建设单位已组织对已施工部分的工程质量进行了评价，评价结论为合格。
建设单位现根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》（桂建质[2014]3号）第十七条的规定向我站提交了补办监督登记手续的资料。
我站拟同意建设单位补办监督登记手续，特向（建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。
（监督机构名称）（公章）
桂质安监档表4
工程开工告知书
监督站：
我公司承建的项目已于年月日取得施工证可证（证号：
），现定于年月日开工。
特此告知。
附件：
开工令
项目负责人签名：
单位质安部门负责人签名：
施工单位（盖章）：
日期：
桂质安监档表5
建设工程质量安全管理体系登记表
施
工
单
位
专业与技术职称
岗位证书及编号
项目技术负责人
质检员
土建施工员
管道施工员
电气施工员
暧通施工员
专职安全员
取样员
监
理单位
总监理工程师
总监理工程师代表
专业监理工程师
安全监理工程师
见证员
勘察设计单位
勘察项目负责人
设计项目负责人
注册建筑工程师
注册结构工程师
现场代表
审
查意见
监督员：
年月日
桂质安监档表6
项目管理人员变更报告
监督站：
因（原因），从年月日起，我项目（项目职务）由（姓名）变更为（姓名），岗位证号为：
，职称为。
变更后人员的彩色照片及签名样式如下：
二寸彩色照片
变更文件（含建设和监理单位审核同意意见、岗位证书和职称证书复印件等）
施工单位（公章）：
桂质安监档表7
□□□□□□□□□□□□□□
危险性较大分部分项工程告知书
项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示：
危险性较大的分部分项工程清单
打“√”表示有该项内容
一、基坑支护、降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
二、土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
三、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总荷载10kN/m2及以上；
集中线荷载15kN/m及以上；
高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
五、脚手架工程
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）悬挑式脚手架工程。
（四）吊篮脚手架工程。
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（六）新型及异型脚手架工程。
六、拆除、爆破工程
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
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