病历书写重点要求Word文档格式.docx

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（6）有过敏药物时用红笔书写药名；

能否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；

（7）首页医师署名要表现三级医师负责制。

质控医师和质控护士一定把病案质量和质控日期填写完好；

（8）主要诊断和其余诊断要按规范填写，增补诊断也要填写。

4、初次病程规范：

病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划，一定由

执业医师书写与署名，且诊断计划一定上司医师确认署名。

5、准时达成：

住院记录24h，初次病程8h，主治查房48h，急救记录即时或6h内补记，一般会诊24h，急会诊10分钟，术后初次病程录手术后即时达成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查察病人的记录，出院（死亡）记录24小时内达成，死亡议论一周内，疑难病例议论3天内，新入患者病情评估24小时内达成。

6、署名问题：

（1）谁查房谁亲身审查署名（不可以代签）；

（2）各样议论谁主持谁审查署名（主持人、记录者要双签）；

（3）手术、麻醉、高危诊断操作知情赞同要术者署名；

（4）手术记录要术者书写，特别状况一助书写的，术者署名；

（5）协助检查单要手写署名；

（6）受权拜托书要受权者署名；

（7）知情赞同书要患者或被受权者署名；

（8）各样见告署名时间要详细到分钟。

7、等级评审重申要求：

（1）手术计划或方案中应明确能否需要分次达成手术；

（2）对患者提出建议应予确认，并记录于病历中；

（3）转诊、转科前见告原由、注意事项及存在风险，转科前要有

有关科室会诊建议；

（4）出院医嘱要有：

注意事项和建议，带回药物名称、数目、剂

量、用法等，痊愈或健康指导；

随访时间、预定。

8、简单遗漏的方面：

（1）病程记录中要记录会诊建议履行状况；

病危重请示上司记录；

特别检查、特别治疗、手术等的见告书中要有医疗代替方案；

（2）非患者自己签订的医疗文书，要有患者签订受权拜托书，患

者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名并要注明与

患者的关系；

（3）出院前应有上司医师赞同出院的病程记录；

（4）手术安全核查记录、手术风险评估表不可以缺乏，并准时限签

字确认不可以提早签。

9、为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况

下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。

二、病程记录中需关注的环节

1、平时病程记录要包含

（1）患者住院前三天连续每日一次记录（初次病程记录能够算

一次）；

（2）手术后前三天连续每日一次记录（手术医师有一次查察病

人的记录）；

（3）对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录，每日起码

次，记录时间应该详细到分钟；

（4）对病重患者，起码2天记录一次病程记录；

（5）对病情稳固的患者，起码3天记录一次病程记录；

（6）病情变化要随时记录，危重症病人住院后要以赶快的方式请上司医师查房并有记录；

（7）重要改正医嘱要有病程记录，剖析改正或增添或停医嘱的原由；

医嘱要明确，不可以模糊；

用法用量要与说明书一致。

（8）会诊前后要有病程记录；

（9）化疗、特别治疗当日、第二天均要有病程记录，要点记录有无不良应及可否持续治疗或改正方案；

（10）检查结果异样有病程记录、剖析原由及办理建议；

（11）各样有创检查、治疗有赞同书和记录；

（12）输血前后要有评估并记录；

（13）接到紧急值后应有医嘱办理记录，并有追踪记录。

2、主治医师初次查房记录

（1）主治医师查房标题；

（2）内容包含：

症状体征的变化，对当前病情的诊断剖析，进一

步检查及增补建议，治疗的改正及改正原由，与患者家眷讲话的记录

必需时家眷署名。

3、拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录

住院72小时内有初次查房记录，内容包含查房医师的姓名、专

业技术职务、对病情的剖析和诊断、指导建议。

三、病历中需知情见告的内容（要有患者或被受权人署名）

1、自费项目（医保超限制使用项目：

药品、耗材和检查项目）；

2、选择或放弃急救举措，自动出院；

3、有创诊断、手术操作前；

4、特别检查、特别治疗、手术知情赞同书中要有医疗代替方案；

5、放疗、化疗计划，药物副作用及花费；

6、大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天；

7、住院72小时内病情评估状况；

8、术中改正手术方式，术中讲话；

9、200元以上资料使用的知情见告；

10、病重、病危通知；

11、重危病人诊断转运前。

12、输血、手术备血前。

13、其余知情赞同。

说明：

原则上知情讲话由病人指定代理人或法定代理人署名，如病人

家眷不予配合，拒绝署名，则需在病程录中记录，并保存相应凭证。

四、医院丙级病历的条款

1、缺住院记录（实习或试用期等未获得执业医师资格人员代写视

为缺如）；

2、诊断举措严重违犯医疗原则和规范。

五、医院乙级病历的条款

1、未在患者住院24小时内达成住院记录；

2、住院记录缺主诉；

3、住院记录缺现病史；

4、住院记录缺体格检查；

5、住院记录缺初步诊断；

6、住院记录缺患者或家眷签订的“所述内容记录真实”署名及日

期；

7、缺初次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依照、鉴识诊断及

诊断计划的某一部分；

8、初次病程记录缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案；

9、初次病程记录8小时以内未达成；

10、初次病程记录书写者不拥有执业医师资格；

11、缺平时病程记录；

12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首

次查房记录；

13、危大病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；

14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10

分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单；

15、死亡病历缺死亡前急救记录或拒绝急救的说明；

16、未在6小时内补记急救记录；

17、缺家眷能否赞同尸解建议及署名；

18、缺死亡议论记录；

19、无有创检查（治疗）操作记录或有创诊断操作记录未在操作

后马上达成；

20、手术者越级实行手术；

21、缺《手术安全查对》及《手术风险评估》表或无手术医师、

麻醉医师、责任护士署名；

22、缺术前议论（三级及以上手术）；

23、缺有主治医师以上上司医师署名的手术方案；

24、新展开的手术或大型手术缺科主任或受权的上司医师署名确

认；

25、缺术前或术后麻醉师查察病人记录；

26、缺麻醉记录单；

27、缺手术记录（手术者无署名视为缺手术记录）；

28、手术记录未在术后24小时内达成；

29、缺出院（或死亡）记录或出院记录日期、姓名、住院号错误

等；

30、无重生儿出院记录或重生儿脚迹（产科）；

31、缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单；

32、缺输血、手术前有关检查结果；

33、缺手术知情赞同书或缺患者（代理人）或医师署名；

34、缺有创检查（治疗）赞同书或缺患者（代理人）或医师署名；

35、缺麻醉知情赞同书或缺患者（代理人）或医师署名；

36、输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师署名的

赞同书；

37、病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或

医师署名；

38、放弃急救、治疗缺患者（代理人）建议及署名；

39、自动出院患者，缺患者（代理人）建议及署名；

40、缺其余知情赞同书（放化疗、活检、穿刺、内镜等）；

41、缺整页病历记录造成病历不完好或住院号错误或携带其余患

者住院信息等；

42、有显然涂改（时间、部位、剂量、用量、用法、数目等涂改

一处即为有显然涂改）；

43、在病历中模拟别人或代替别人署名；

44、用药有显然配伍禁忌；

45、严重违犯用药原则及剂量规定；

46、医疗记录与护理记录内容不一致；

47、诊断医嘱与病程记录不一致；

48、病历中记录内容互相矛盾；

49、有凭证证明病历记录系拷贝行为致使的原则性错误；

50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误。