结核病管理随访各种表格Word文档下载推荐.docx

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患者：

，性别：

，年龄：

岁，

现住址：

。

请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。

追踪结果

1.已面见患者，患者同意月日到医院结核门诊进一步检查。

2.如果追访不成功，其原因是：

（1）查无此人

（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他

结果反馈

3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。

用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。

附件3

肺结核患者第一次入户随访记录表

患者姓名：

编号□□□-□□□□□

随访时间

随访方式

1门诊2家庭□

患者类型

1初治2复治□

痰菌情况

1阳性2阴性3未查痰□

耐药情况

1耐药2非耐药3未检测□

症状及体征：

0没有症状1咳嗽咳痰

2低热盗汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6头痛失眠7视物模糊

8皮肤瘙痒、皮疹

9耳鸣、听力下降

□/□/□/□/□/□/□

其他：

用

药

化疗方案

用法

1每日2间歇□

药品剂型

1固定剂量复合制剂□2散装药□

3板式组合药□4注射剂□

督导人员选择

1医生2家属3自服药4其他□

家庭居住环境评估

单独的居室

1有2无□

通风情况

1良好2一般3差□

生活方式评估

吸烟

　　/　　支/天

饮酒

/　两/天

健

康

教

育及培训

取药地点、时间

地点:

时间:

年月日

服药记录卡的填写

1掌握2未掌握□

服药方法及药品存放

肺结核治疗疗程

不规律服药危害

服药后不良反应及处理

治疗期间复诊查痰

外出期间如何坚持服药

生活习惯及注意事项

密切接触者检查

下次随访时间

评估医生签名

乡镇医生签名：

村医签名：

患者或家属签名：

附件4

肺结核患者随访服务记录表

姓名：

治疗月序

第月

督导人员

1医生2家属

3自服药4其他

1门诊2家庭3电话□

0没有症状1咳嗽咳痰

6关节疼痛7头痛失眠

8视物模糊

9皮肤瘙痒、皮疹

10耳鸣、听力下降

生活方式指导

　　/　两/天

1固定剂量复合制剂□

2散装药□

3板式组合药□

4注射剂□

漏服药次数

次

药物不良反应

1无□

2有____________

并发症或合并症

转

诊

科别

原因

2周内随访，随访结果

处理意见

随访医生签名

停止治疗及原因

1出现停止治疗时间年月日

2停止治疗原因：

完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□

全程管理情况

应访视患者_____次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%

评估医生签名：

___________

附件5

村级结核病防治工作督导意见反馈单

被督导机构名称：

医生姓名：

乡镇级督导医生：

督导时间：

督导发现的问题

督导意见和

建议

督导组长签名：

被督导人签名：

此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6

结核病患者交通营养补助发放登记表

性别：

年龄：

电话号码：

户籍地址：

登记号：

居民身份号：

始治日期：

诊断：

符合条件：

□耐多药肺结核□贫困肺结核患者

领取次数

补助金额

领取时间

领取人签字

发放单位

发放人签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲

（供县级督导考核乡镇用）

卫生院（卫生服务站）考核期间：

年月至月考核日期：

考核人员：

总得分：

实得经费额度：

元。

一、疑似病人推介转诊工作

推荐任务数

推荐可疑者数

确诊涂阴病人数

确诊涂阳病人数

本期病人推介指标完成率%，得分；

检出活动性病人比例/，得分。

二、患者追踪工作

通知追踪任务数

追踪反馈数

追踪到位数

追踪率

追踪到位率

大疫情报告

随访中断治疗

三、患者管理

患者姓名*

应访视次数

实际访视次数

应服药天数

漏服药天数

漏服率

预约取药次数

及时取药次数

预约检查次数

及时检查次数

是否随访及时

合计

*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：

%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：

四、健康教育工作

活动名称

计划开展数

完成数

完成率

分值

实际得分

中学健教课

宣传板报

街头宣传

本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训

（1）培训

计划举办期数

实际举办期数

计划培训人数

实际培训人数

测试满分人数

学员达标率

（2）督导

村卫生室数

访视覆盖村数

计划访视村次数

访视覆盖率

访视任务完成率

六、患者关怀

患者姓名

是否补助

是否及时随访

补助标准

应补助月数

应补助金额

已补助金额

计划补助经费使用率

患者类型指普通患者或耐药患者。

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