腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识最全版Word下载.docx
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肝脏良性疾病，包括有症状的海绵状血管瘤、有症状的局灶性结节増生、腺瘤以及肝内胆管结石等；
肝脏恶性肿瘤，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤；
用于肝脏移植的活体供肝切除。
2014年在日本召开的第二届国际腹腔镜肝切除术的共识会议提出，腹腔镜下小范围肝切除术可成为一种标准术式,大范围肝切除术的可行性及安全性值得进一步探索。
禁忌证：
除与开腹肝切除术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹者；
腹腔内致密粘连；
病变紧贴或直接侵犯大血管者；
病变过大影响第一、二肝门暴露和分离，无法安全进行腹腔镜下操作；
肝门部受侵犯以及门静脉癌栓［8］。
根据研究统计，全球范围内腹腔镜肝切除术数量稳步上升，而其中大范围肝切除和解剖性肝切除明显增多［9］。
有研究发现，在东亚和北美超过50%的肝脏外科医生开展了特殊部位的腹腔镜肝切除术z而有40%~60%的中心开展了腹腔镜大范围肝切除术，中转开腹率则逐渐降低［10］。
腹腔镜肝切除术治疗肝癌的病例数在过去5年内快速增加。
最近一项前瞻性队列硏究发现，行腹腔镜手术的肝癌病人，术中成功行解剖性肝切除率明显高于开腹手术，术后并发症发生率明显低于开腹手术，而1、3年存活率在两组病人中无明显差异［11］。
术中出血过多,手术时间过长，肿瘤医源性破裂或切缘不足，术后出现严重并发症等将严重影响腹腔镜肝切除术病人的快速康复,应该根据各自的技术特点制定流程化的操作规范和质控标准。
术毕尽可能排尽腹中CO2,减少CO2对腹膜刺激而导致的术后不适。
推荐1:
严格按照手术适应证选择腹腔镜手术病人，根据手术医生操作熟练程度以及病人实际病情，选择合适的手术方式，做好手术质量的控制。
证据等级：
中
推荐等级：
强烈推荐
2.2术前宣教腹腔镜肝切除术较为复杂，与传统肝脏切除手术不同，所以病人术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心腹腔镜手术是否能完整切除病灶，疗效是否确切，害怕术后疼痛和并发症。
这些负面情绪的产生都将会影响病人术后的身心康复。
虽然目前世界范围内还没有针对术前宣教对腹腔镜肝切除术后康复影响的硏究，但在其他外科领域的硏究证明，个体化的围手术期宣教是ERAS成功与否的独立预后因素。
也有研究发现，术前通过口头、书面、展板以及网络信息传播等方式向病人及家属介绍手术及围手术期治疗的有关知识，可以很好地提高病人及家属对治疗的配合度，减轻病人的不良情绪［12］。
由于腹腔镜肝切除术的特殊性，告知内容具体包括：
（1）告知麻醉和腹腔镜手术的方式和过程，减轻病人的恐惧和焦虑情绪，术前良好的作息有助于术后康复；
（2）告知腹腔镜肝脏手术的特点以及可能出现的中转开腹情况,强调中转并非手术失败而是已有预案的正常实施；
（3）充分告知腹腔镜肝切除手术目的、技术优势、预后、围手术期可能发生的并发症以及处理方案；
（4）介绍腹腔镜肝切除术ERAS方案的目的、具体流程和每日目标，提高病人及家属的依从性；
（5）告知出院标准，出院随访及注意要占等f\\\o
推荐2:
病人应常规接受个体化的术前宣教和专业咨询，术前由术者与病人沟通，告知腹腔镜肝切除术的技术优势、手术方式、预后，晋及腹腔镜肝切除术知识，消减病人的负面情绪。
宣教需贯穿整个围手术期，并延续至出院随访。
2.3围手术期营养筛查及营养支持治疗硏究发现，营养不良是大
手术术后并发症的独立危险因素，大手术病人术前需常规行营养筛查。
常见的营养评估工具有营养风险筛查2002评分表（TheNutritionalRiskScore2002,NRS2002）、营养不良通用筛查工具（TheMainutritionUniversalScreeningTool）等。
临床上常用NRS2002进行营养风险筛查［13］,评分分说明病人存在营养不良，术前应给予营养支持治疗。
首选肠内营养，若进食困难或肠内营养不足时，建议増加肠外营养，每周进行营养评估；
评分<
3分的病人,可暂不进行营养支持,1周后再次行营养风险筛查。
参考欧洲营养与代谢协会（ESPEN）指南，对于择期手术病人，如存在重度营养不良：
（1）6个月内体重下降大于10%~15%;
（2）体重指数（BMI）<
18.5;
（3）血清白蛋白（Alb）<
30g/L（无肝肾功能不全），建议营养师指导下进行营养支持治疗［14］。
腹腔镜肝切除术围手术期的营养治疗要根据病人实际病情，制定个体化的方案和目标，考虑病人是否存在肝硬化、肝功能不全、胆道梗阻等情况，是否合并有水电解质紊乱、糖尿病、腹腔感染等特殊情况［15］。
推荐3:
采用NRS2002对病人逬行营养风险筛查，评分分病人行营养支持治疗，首选经口或肠内营养支持治疗，根据是否存在肝硬化等情况制定个体化的方案和目标。
高
2.4围手术期口服免疫营养制剂免疫营养指通过肠内或肠外补充营养素，如精氨酸、谷氨酰胺、co-3多不饱和脂肪酸、益生菌等，改善病人营养状况的同时，调节机体免疫，减轻应激和炎症反应。
现在涉及免疫营养在肝脏切除手术中应用的RCT硏究较少，且样本量均较少,有研究结果表明免疫营养可以减少病人炎症反应和应激反应。
但其对术后并发症及住院时间的影响尚不明确［16］。
目前，有一项有关免疫营养在肝切除术治疗肝癌中应用的PROPILS试验正在开展，试验共纳入400例病人，相信其结果将会提供更有说服力的证据［17］。
推荐4:
硏究发现免疫营养能减少肝切除术的应激和炎症反应，对术后并发症的影响尚不明确，现在相关的证据还非常有限。
低
一般性推荐
2.5术前肠道准备传统的机械性肠道准备可能引起水电解质紊乱。
包括结直肠手术、胰十二指肠手术等多个外科领域的研究结果表明：
肠道准备可能导致病人水电解质紊乱,尤其是老年病人，同时并不能减少术后并发症发生率，故不推荐术前常规行肠道准备［18］。
机械性肠道准备对肝切除术后病人的预后无影响,肝切除术不需要常规行肠道准备。
但是,目前尚无肠道准备在腹腔镜肝切除术中应用情况的RCT研究和证据。
推荐5:
腹腔镜肝切除术前不需常规行肠道准备。
2.6禁食及口服碳水化合物在胃肠外科硏究中发现，术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物不会增加术后并发症发生率。
同时术前2h进食流质食物可降低胰岛素抵抗发生率［4,18］.—项纳入17项RCT试验，包含1445例病人的Meta分析结果表明：
术前2h进食碳水化合物的病人围手术期胰岛素抵抗发生率降低，口渴、恶心、焦虑、饥饿等症状明显减少，但术后并发症发生率无明显差异［19］。
推荐6:
无胃肠道动力障碍的病人，腹腔镜肝切除术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物。
无糖尿病病人，术前2h口服400mL12.5%的碳水化合物饮料。
术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物：
高；
口服碳水化合物：
强烈推荐；
口服碳水化合物：
一般推荐。
2.7预防性抗菌药物使用肝切除术由于存在胆道离断，所以被定义为清洁-污染手术。
目前有硏究证据充分支持术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率。
抗菌药物首选广谱药物，皮肤切开前0.5~
1.0h以内静脉给药。
若手术时间>
3h或超过药物半衰期，或成人出血>
1500mL时f术中应补充单次剂量［20-21］。
推荐7:
皮肤切开前0.5~1.0h内预防性使用广谱抗菌药物。
2.8预防性抗血栓治疗大范围肝切除被认为是术后发生静脉栓塞的独立危险因素，而肝脏恶性肿瘤也是静脉血栓栓塞症的危险因素［22］.—项包含419例病人的队列研究发现，接受预防性抗血栓的肝脏手术病人，术后静脉血栓栓塞症发生率降低［23］。
弹力袜和间歇性充气压缩泵等机械抗血栓措施可以减少远期静脉血栓的发生。
推荐中高危（Caprini评分分）且不伴高出血风险的病人，术后第1天开始使用
低分子肝素预防性抗血栓治疗,并持续用药至病人能够完全行动。
肝脏
术后病人合并有凝血功能障碍，伴有肝功能不全，出血风险大，推荐首选基础预防和机械预防，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等，使用药物抗血栓前需综合评估病人出血风险。
特别注意,需要硬膜外麻醉的病人，为避免抗凝药物使用引起硬膜外血肿，低分子肝素的使用应该避开硬膜外导管插入或拔除前12h［24］。
推荐8:
根据风险评估z选择性使用低分子肝素或机械预防措施可以降低术后静脉血栓栓塞症的发生。
低危病人，推荐使用间歇性充气压缩泵或弹力袜等机械预防措施；
中高危病人，排除出血风险，建议低分子肝素在术后第1天开始使用，特别是肝脏切除术后，持续用药到病人能完全行动。
2.9术前抗焦虑药物使用有研究发现，在成人日间手术术前使用
抗焦虑药物会推迟病人精神和运动功能的恢复［25］。
在肝切除术病人中，抗焦虑药物同样可能对病人的术后苏醒和疼痛管理造成不良影响。
最新的ERAS协会肝脏手术ERAS指南提出，术前不应使用长效的镇静药物，而短效镇静药物可以用于全身麻醉前的镇静［6］。
推荐9:
术前不应使用长效镇静药物。
短效镇静药物可以用于抗焦虑z同时也可用于全身麻醉前的镇静。
酥中措施
3.1精准理念的应用精准肝切除以影像学、三维重建技术、3D打印技术以及术中导航技术等为辅助,应用微创技术和精细的解剖性肝切除技术,在彻底切除病灶的同时，有效控制出血、最大限度保留剩余肝功能,减轻病人创伤、加速康复。
利用术中导航技术对切缘和管道做到精准预判；
在保证手术安全、
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