三基三严操作流程Word下载.docx

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1.判断环境是否安全。

2.证实迅速用各种方法检查病人,快速判断有无损伤，是否有反应.确定病人意识丧失后应立即进行抢救。

3.体位仰卧在坚固的平（地）面上。

如果患者面朝下时，应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲,头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。

将双上肢放置身体两侧。

4.畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。

采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通。

操作方法是仰额托颌法：

一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。

托颌法:

把手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。

5.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。

方法：

①在保持呼吸道通畅的位置下进行；

②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端；

③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住；

④缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏;

⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。

同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气,观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;

⑥吹气频率:

10～12次/分，但应与心脏按压成15：

2比例.吹气时应停止胸外按压;

⑦吹气量:

一般正常人的潮气量10ml/kg，约700—1000ml.

6.胸外心脏按压在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压.

（1）按压部位胸骨下1/2处.

（2）按压方法

①近侧放示、中指在胸廓下缘,沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁;

②抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5~13岁3cm，婴幼儿2cm）；

③按压应平稳、有规律地进行,不能间断；

下压与向上放松时间相等。

按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；

放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；

④按压频率：

100次/分。

小儿90～100次/分。

不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：

2，但气管插管成功者仍可用5:

1.

（3）按压有效的主要指标:

①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压〉8.0kPa（60mmHg）；

②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；

③扩大的瞳孔再度缩小；

④出现自主呼吸；

⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加.

（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒,以免干扰复苏成功。

7.重新评价:

行4个按压/通气周期后,再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。

（四）注意事项

1.四早生存链（早启动急救系统，早CPR，早除颤,早高级生命支持）

2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤

3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。

气管插管术

1.全身麻醉.

2.心跳骤停。

3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎.

（三）准备工作

器具准备：

麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

（四）操作方法

1.明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠.

2.术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额,使头部在寰枕关节处极度后伸。

如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中，见到腭垂。

沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4.如用直喉镜片,将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;

如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜，使会厌向上翘起,紧贴镜片而显露声门。

5.以1%丁卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。

6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流,即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

胸膜腔穿刺术

（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

（二）操作方法

1.患者面向椅背骑跨在坐椅上,前臂交叉置于椅背上,下颏置于前臂上。

不能起床者可取45°

仰卧位,患侧上肢上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位,通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。

中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。

穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。

3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾.

4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。

5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动.进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量.

6.抽液毕,用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻，用胶布固定.

（三）注意事项

1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。

2.进针不可太深，避免肺损伤,引起液气胸.

3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。

4.抽液过程中密切观察患者反应,如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液,并进行急救术.

5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50~100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。

治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。

6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。

腹膜腔穿刺术

1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。

2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。

1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。

2.穿刺点选择①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;

②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；

③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺.

3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套,铺消毒洞巾，以2％利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。

4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔,即可抽取腹水20～100ml送验。

当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0。

5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量.橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。

5.放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟,再用胶布固定.大量放液后需用多头腹带包扎腹部,防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱.

2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml.

3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏.若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。

5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化.

6.作诊断性穿刺时,应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。

（四）禁忌证

1.肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。

2.结核性腹膜炎有粘连性包块者.

3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。

腰椎穿刺术

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形.或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度,便于进针。

2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。

3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。

4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm,儿童为2~4cm），此时将针蕊缓慢拔出,即可见无色透明脑脊液流出.

5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70~180mmH2O或40～50滴/min）.若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。

6.撤除测压管,收集脑脊液2~5ml,送验常规、生化及细菌培养等。

7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽,用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射