人工气道的建立和管理Word格式文档下载.docx
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5、如有假牙,把假牙取出。
6、给病人手控呼吸,使其过度氧合。
7、左手握住吼镜,沿口腔的右侧放入镜片。
把镜片移向口腔中央,使舌被推向口腔左侧,暴露视野。
为避免撕破嘴唇和牙龈,用右手中指把病人的上中切牙向上推,同时可用拇指保护下嘴唇。
8、成45º
角向前提起吼镜直到看见声带和声门,应该用肩和臂的力量,手腕始终保持笔直。
不能撬,以免损伤牙齿和牙龈。
9、沿口腔右侧插入气管导管,这样可看见声带。
声带应该完全外展,声门打开。
如没有看见声带和声门,不能试图插入气管导管。
如发生声带合龙,等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。
如还不张开,给病人过度供氧,再试暴露声门(缺氧会引起喉痉挛)。
如过度供氧后仍不张开,可用肌松剂。
10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。
如果插入过程遇到阻力,可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。
如不成功,可用MAILL钳夹住气管导管末端,把末端送入喉部。
11、小心取出喉镜,给气囊充气。
12、检查气管导管位置。
如果怀疑气管导管的位置,在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。
13、用急救皮囊给病人通气,检查双侧呼吸音以与胸部活动度。
如果腹部隆起,肺部没有呼吸音,则气管导管不在气管内。
需立即气囊放气,拔出导管,重新插管。
14、如果呼吸音存在但不对称,则气管导管可能进入一侧主支气管。
气囊放气,重新调整位置后,听诊呼吸音确保达到预期效果。
15、固定气管导管。
16、必要时接人工呼吸机。
第一次气囊充气时,应用最小漏气技术。
气管切开术
术前应作好充分准备,除准备手术器械外,并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜,以与各种抢救药品。
对于小儿,特别是婴幼儿,术前先行插管或置入气管镜,待呼吸困难缓解后,再作气管切开,更为安全。
1.体位:
一般取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,使气管接近皮肤,暴露明显,以利于手术,助手坐于头侧,以固定头部,保持正中位。
常规消毒,铺无菌巾。
2.麻醉:
采用局麻。
沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝,以1%奴夫卡因浸润麻醉,对于昏迷,危重或窒息病人,若病人已无知觉也可不予麻醉。
3.切口:
多采用直切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4.分离气管前组织:
用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌,暴露甲状腺峡部,若峡部过宽,可在其下缘稍加分离,用小钩将峡部向上牵引,必要时也可将峡部夹持切断缝扎,以便暴露气管。
分离过程中,两个拉钩用力应均匀,使手术野始终保持在中线,并经常以手指探查环状软骨与气管,是否保持在正中位置。
5.切开气管:
确定气管后,一般于第2~4气管环处,用尖刀片自下向上挑开2个气管环(切开4~5环者为低位气管切开术),刀尖勿插入过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁,引起气管食管瘘。
有人主张在气管前壁上切除部分软骨环,以防切口过小,放管时将气管壁压进气管内,造成气管狭窄。
6.插入气管套管:
以弯钳或气管切口扩张器,撑开气管切口,插入大小适合,带有管蕊的气管套管,插入外管后,立即取出管蕊,放入内管,吸净分泌物,并检查有无出血。
7.创口处理:
气管套管上的带子系于颈部,打成死结以牢固固定。
切口一般不予缝合,以免引起皮下气肿。
最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
人工气道的固定
①经口气管插管的固定
深度:
一般在22~24cm
记录:
固定前,测量导管顶端距门齿的距离,并标记清楚
固定材料:
1~2个牙垫、3M绸胶布(两条)
固定:
气管插管靠向口腔的一侧
注意:
固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致;
每24小时更换牙垫,并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧;
口腔内分泌物浸潮固定胶布,随时更换胶布重新固定。
②经鼻气管插管的固定
胶布同前
一般成人导管标记长度位置是25~29cm
应经常改变固定导管的支撑点,如内外两侧交替,另外,应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫,要充分利用呼吸机管路的支架。
防止局部压迫性水肿与继发感染。
③气管切开置管的固定
将两根寸带,一长一短,分别系于套管两侧,将长的一端绕过颈后,在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结,以防脱出;
松紧要适度,以一指的空隙为宜。
翻身时最好有两人合作,保持头颈部与气管导管活动的一致性,且注意对气管导管的压力减小到最低,尤其是螺纹管长度应适宜,辅以有效支架扶托,可防止脱管发生。
更换气切套管操作规范
一、目的:
藉由气切套管之更换与气切造廔口之护理,维持呼吸道通畅,预防感染的发生。
二、评估:
1.了解个案行气管切开术之原因。
2.评估家属照护气切套管与相关设备之认知与能力。
3.评估气切造廔管对个案与家属身体心像改变与适应情形。
4.评估造廔口与周围皮肤,譬如:
红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形。
5.评估呼吸型态、痰液性状与发绀情形。
三、用物准备:
1.无菌气切套管一付(选择与个案原来使用之材质与大小相同之气切套管)
2.无菌手套二付
3.无菌治疗包一个
4.小棉棒二包
5.优碘溶液(B-I溶液)
6.0.9%生理食盐水
7.无菌纱布或Y纱1~2片
8.干净之系绳一条(若气切套管包装内即附有系绳,则不需准备)
9.10c.c.空针一支(无气囊者不需)
10.剪刀
11.氧气或Ambu
12.抽痰设备
13.小枕头
14.污物袋
四、步骤:
1.向个案与家属解释更换的过程与目的。
2.洗手
3.准备用物。
4.让个案平躺,肩下放置一小枕头。
-使颈部呈伸展状态,气管变得较突出。
5.先抽吸呼吸道,清除分泌物。
6.若有使用呼吸器或氧气者,应先予高氧量连续通气数次。
7.取下垫于造廔口之Y纱。
8.以棉棒清除气切口周围之痰液。
9.以沾有优碘与NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。
10.打开无菌气切套管包装,维持包装内面为无菌区。
11.将无菌KYJelly少量倒置在无菌面上。
12.打开10c.c.空针,同样置于无菌面上。
13.取出气切套管,将通条与外管组合。
14.以10c.c.空针抽取10c.c.空气,打入气囊端,确定气囊完好后再将空气完全抽空。
-观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等;
无气囊者省略此步骤。
15.若无菌包装内有系绳,可先将系绳穿入气切固定带穿入孔,将固定带二端系绳绑紧。
-如此可避免在插入气切套管后,因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。
16.以KYJelly润滑气切套管前端至气囊处,仍置回无菌面上。
17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出,至扁平为止。
-无气囊者省略此步骤。
18.将原系绳剪断。
19.更换一付无菌手套。
-若有家属协助执行步骤17与18,则可不须更换手套直接执行步骤20。
20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管,另一手顺势将颈上之气切套管拔出,同时立即将备好之气切套管迅速插入。
插入时应先和气管呈垂直角度进入,进入约1/3时,转为平行插入。
21.一手固定气切气管,另一手立即拔出通条。
22.若有内管,将内管迅速放入,并将内外管组合。
-金属气切:
将锁拨正以卡住内管。
pvc、shiley:
将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。
23.若有气囊,应遵循『最小漏气量』,打入适量空气。
-打入空气后,当感觉口鼻无漏气时,再抽出约0.5c.c.空气,即为最小漏气量,以减少内压。
24.若是使用呼吸器之个案,应立刻接上呼吸器;
使用氧气者亦应立即接上氧气。
25.绑好系绳,使系绳和颈间可放入1~2指为原则。
26.以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液,再各以B-I与NS棉棒消毒气切口周围。
27.放入Y型纱布:
若无Y纱可用方形纱布,将其打开折成一长条,然后将二端向中央折迭成V字型,放在气切口周围。
-勿用剪刀剪开,以免线头脱落掉入气管。
28.若有需要,则依抽痰技术予抽痰之。
29.移去肩下之小枕头。
30.清除用物,脱去手套,依感染控制原则处理弃物。
31.洗手。
32.记录(包括更换之气切套管材质、大小与气切造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等)。
五、护理:
1.每日应执行气切护理至少一次。
2.每日应至少执行口腔护理二次。
3.应除去室内环境中对呼吸道有刺激之物,如灰尘、花粉等。
4.重新建立沟通方式,如以笔纸、手势、读唇语……等。
5.备用止血钳一把:
若发生气切套管脱落之情形,可立即以止血钳撑开气管。
气囊的管理
气囊的作用:
使气管插管固定在相应部位,使导管与气管壁之间严密无隙,既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内,又避免机械通气时漏气。
气囊的充盈度:
气管毛细血管灌注压约30cmH2O,若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。
目前所用的气管导管均采用低压高容气囊,充气后囊内压多不超过25cmH2O,不易造成气管粘膜损伤。
充气程度以气囊有弹性,如触口唇,一般充气8~10ml,不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。
监测气囊压力问题:
充气时最好有测压装置,无条件测压时,需掌握最小闭合容量技术:
即气囊充气后,吸气时无气体漏出。
最小漏气技术
方法:
将听诊器放于胸前,向气囊内注气,直到听不到漏气声为止,抽出0.5ml气体,可闻少量的漏气声,再注气,直到在吸气时听不到漏气声为止。
每4~8小时监测气囊压力一次,鼻饲前一定要监测气囊压力。
放气囊问题:
一般不需要,但是非常规性的放气或调整,仍是十分必要的。
气囊漏气判断:
如果机械通气的过程中气道压力过低,在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂,此时病人往往有明显的喉鸣。
气囊充气流程
1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程,需要一名助手帮助完成此过程。
2、对病人吸引前需要过度通气,充分给氧,监测脉搏、呼吸频率、血压以与心率。
3、吸引病人口咽部以清洁口腔以与气囊以上的分泌物,注意可能刺激咽部引起恶心反射与呕吐。
4、吸引后,使病人回到稳定状态,然后换上另一吸引管。
5、置入吸引管直到超过气管插管远端。
一旦气囊放气,开始吸引。
6、让助手缓慢均匀地将气囊放气,同时吸引。
注意快速放气有可能导致喉痉挛,气管壁黏膜损伤。
7、助手移开针筒,注意抽出的气体总量,将针筒的容量加上2~5ml。
例如:
如吸出10ml,则将活塞设置于12~15ml。
8、重新将气囊充气,将患者回到CMV模式或手控通气,以使患者复原,听诊以辨别气囊通道是否漏气。
听诊病人的颈部(甲状软骨侧),调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。
人工气道的湿化
正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。
建立人工气道以后,呼吸道加湿、加温功能丧失,纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出不畅。
因此,进行呼吸道湿化非常重要。
恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。
恒温湿化器:
湿化装置温度设置在32~37℃,气体相对湿度95%~100%左右24小时湿化液量至少250ml。
与时清除呼吸机管道产生凝结水;
注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水,