肿瘤病人综合治疗及药学监护Word文档下载推荐.docx

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2月后患者咳嗽症状加重，同时出现痰中带血，无咯血；

于当地医院行胸部CT，结果示：

右肺下叶占位，肿瘤不除外。

患者为进一步治疗于2013年4月12日收入我院。

体格检查：

T37.5℃，P72bpm，R20bpm，BP138/85mmHg，神志清，精神可，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，无包块，未见其他阳性体征。

患者近日饮食、睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。

入院诊断：

右肺占位。

患者既往有高血压病史，血压最高170/90mmHg，服用硝苯地平、卡托普利控制，无糖尿病病史；

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其密切接触史；

无外伤史，无输血史；

无食物、药物过敏史；

吸烟40余年，每日30支左右；

饮酒40余年，每日200g左右。

二、治疗经过

入院第1天：

患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，偶有阵发性干咳，少许白粘痰，未述其他不适；

行血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能检查，各项指标均正常；

心电图检查结果基本正常；

脑、腹部CT检查未见异常。

嘱继续服用硝苯地平、卡托普利控制血压，无其他药物治疗。

入院第2天：

患者体温正常，偶有咳嗽；

行肺常规通气检查，结果正常；

纤维支气管镜检查，病理示：

低分化腺癌。

患者有手术指征，无禁忌，且家属积极要求手术治疗，定于明日手术。

入院第3天：

患者神志清，精神可。

家属已签署手术协议，患者于今日上午10:

00在全麻下行右肺中下叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术。

手术顺利，安返病房。

给予其抗炎、化痰、静脉营养等对症支持治疗。

入院第4天：

患者神志清，精神可，未述特殊不适。

查体：

气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，未触及包块；

切口处无红肿、渗出；

双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。

患者持续胸腔闭式引流通畅，引流出淡红色液体100mL。

鼓励患者咳嗽、咳痰及深呼吸，继续给予抗炎、化痰等对症治疗。

入院第6天：

患者各项生命体征平稳，未述特殊不适。

双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。

持续胸腔闭式引流通畅，引出淡红色液体50mL。

鼓励患者咳嗽、咳痰及深呼吸，继续给予化痰等对症治疗。

入院第10天：

患者神志清，精神可，各项生命体征平稳，未述特殊不适；

胸腔闭式引流通畅，引流出淡红色液体10mL。

下午拔除引流管，患者未述不适。

今日患者术后病理报告已回，结果示：

（右叶）中分化腺癌，肿瘤切面积5×

3cm，肺门淋巴结3枚有1枚查见转移癌，隆突下淋巴结12枚、纵隔淋巴结6枚均未查见癌。

入院第18天：

患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，各项生命体征平稳，未述特殊不适。

胸廓对称，双侧呼吸动度相等，气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及；

双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音；

切口愈合可，局部无红肿、渗出。

复查血常规、肝肾功能、血生化，结果均正常。

患者身体已基本恢复，有术后辅助化疗指征，家属积极要求进一步治疗，且已签署化疗协议书，定于明日行紫杉醇联合顺铂方案化疗，具体药物剂量为：

紫杉醇270mgd1，顺铂40mgd1-3。

嘱患者今日22:

00及明日凌晨4:

00分别服用15片地塞米松（11.25mg），同时明日停服硝苯地平控释片。

入院第19天：

患者神志清，精神可，已遵医嘱服用地塞米松，并停服硝苯地平。

今日患者用药过程顺利，恶心，呕吐1次，经对症治疗后缓解。

嘱其明日始继续服用硝苯地平控释片（30mgqd）。

入院第20天：

患者神志清，精神可，食欲稍减退，睡眠可，大小便正常。

今日停用紫杉醇，继续应用顺铂。

患者用药过程顺利，呕吐1次，无其他不适。

入院第22天：

患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常；

切口愈合可，局部轻度疼痛，可耐受。

患者第1周期化疗已结束，目前身体状况可，于下午输液结束后出院。

嘱其注意休息，加强营养，避免感染；

定期复查血常规及肝肾功能；

2周后返院复查并接受下周期治疗；

出现身体不适，随诊。

出院带药：

硝苯地平控释片30mgpoqd；

卡托普利片12.5mgpobid；

重组人粒细胞集落刺激因子100μgihprn

出院诊断：

1.肺癌（T2N1M0，ⅡB期）；

2.高血压。

三、治疗方案分析

1.预防术后感染

根据手术野有无污染或污染可能，手术类型主要包括：

①清洁手术（手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官）；

②清洁-污染手术（主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术）；

③污染手术（由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术）。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医政发〔2009〕38号]，外科手术预防用药的基本原则为：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（1）清洁手术的手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

①手术范围大、时间长、污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

（3）污染手术需预防用抗菌药物。

外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：

抗菌药物的选择视预防目的而定。

①为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。

如预防乳腺手术的术后感染推荐选用第一代头孢菌素；

预防颅脑手术的术后感染推荐选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松。

②预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物，推荐选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；

胸外科手术（食管、肺）推荐选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松。

选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：

接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3h，或失血量大（>

1500mL），可手术中给予第2剂。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。

手术时间较短（<

2h）的清洁手术，术前用药1次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

2.高血压的药物治疗

18岁以上成年人高血压定义为：

收缩压大于或等于140mmHg和／或舒张压大于或等于90mmHg。

高血压分为1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；

收缩压130～139mmHg和／或舒张压85～89mmHg定义为正常高值范围。

心血管危险性分层：

采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。

高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。

治疗策略：

根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。

所有患者均须改善生活行为。

血压控制目标值：

中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85mmHg，甚至小于120／80mmHg；

老年患者，小于140／90mmHg。

降压药物应用原则：

开始时使用小剂量以减少不良反应；

采用合理的药物联合达到最大的降压效果；

初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；

尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。

目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。

硝苯地平可以单独或与其它降压药联合用于高血压的治疗；

由于其对呼吸功能无不良影响，故也适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者。

西咪替丁可致硝苯地平血药浓度峰值增高，两者合用时需调节后者剂量。

卡托普利为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），可用于多种类型高血压。

由于本品可降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而使心脏前、后负荷减轻，故可用于顽固性慢性心力衰竭。

但有20%的患者用药后可发生持续性干咳，换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦，不影响体内缓激肽水平，因而导致咳嗽的副作用少）多可缓解。

3.肺癌的治疗

对于身体状况好、可完全性切除（主要Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期）的非小细胞肺癌首选外科手术治疗。

对于完全切除的II～III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3～4个周期。

辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3～4周开始。

化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。

应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

一项对4584例肺癌患者所做的荟萃分析（肺癌辅助化疗评估）发现，术后含顺铂化疗提高了5年生存率（绝对获益5.4%），不同化疗方案（紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷等）间疗效无差别。

体力状态较好的患者获益较大。

本例患者肺癌术后应用紫杉醇联合顺铂方案治疗合理。

4.抗肿瘤药物作用特点及不良反应的防治