内科护理计划Word文档格式.docx

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尿量正常。

二、气体交换受损

[相关因素]血流改变。

呼吸道梗阻。

毛细血管--肺泡膜改变。

[主要表现]呼吸浅快，气促紫绀明显。

[护理目标]气体交换理想，紫绀减退。

[护理措施]高流量吸氧。

有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。

[重点评价]呼吸节律、频率。

紫绀是否减轻。

三、恐惧/焦虑

[相关因素]呼吸困难。

对死亡的恐惧。

陌生的环境和医疗设备。

[主要表现]不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

[护理措施]对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。

集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。

态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。

遵医嘱给予镇静药，保证其休息。

允许病人说出内心感受并作出回应。

[重点评价]病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。

心包疾病病人标准护理计划

常见护理问题有：

②疼痛/不适；

③气体交换受损；

④潜在并发症--休克。

[相关因素]心包渗液增加。

心包缩窄。

[主要表现]血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。

[护理目标]保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。

[护理措施]

观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。

遵医嘱给药，观察药效及副作用。

准确记录出入水量。

控制输液速度。

给予病人适当体位，减轻心脏负荷。

吸氧。

减少活动，协助生活护理。

[重点评价]生命体征是否平稳。

肢端皮肤的温度、颜色。

二、疼痛/不适

[相关因素]炎症。

心包穿刺检查。

肝脏瘀血。

[主要表现]感染性心包炎：

心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。

缩窄性心包炎：

肝区疼痛。

[护理目标]心包穿刺处无感染。

病人主诉疼痛缓解或次数减少。

观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。

维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。

遵医嘱给予止痛药，评价疗效。

病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。

指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。

疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。

[重点评价]

疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。

三、气体交换受损

[相关因素]心脏压塞。

肺瘀血或肺、支气管受压。

[主要表现]

端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。

[护理目标]保持理想的气体交换。

[护理措施]吸氧，鼻导管保持通畅。

给予舒适体位，抬高床头，半坐位。

遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。

保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。

加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。

指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。

[重点评价]呼吸节律、频率，紫绀是否减退。

四、潜在并发症--休克

[主要表现]动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。

[护理目标]及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。

[护理措施]维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。

准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。

监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。

加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。

做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。

如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。

[重点评价]病人的血压、脉搏、神志是否正常。

病毒性心肌炎病人标准护理计划

常见的护理问题有：

①活动无耐力；

②知识缺乏；

③焦虑。

一、活动无耐力

[相关因素]虚弱/疲劳。

缺乏动机/沮丧忧郁。

[主要表现]体力不支。

活动减少。

[护理目标]病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。

病人能积极配合身体活动计划。

病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

[护理措施]心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。

进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。

不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。

下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；

把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。

不断激发病人活动的兴趣和信心。

[重点评价]病人活动耐力增加的程度。

活动期间心率，心律的变化。

二、知识缺乏

[相关因素]缺乏学习动机。

未接受过有关教育。

[主要表现]对疾病过程缺少认识。

对疾病的治疗、康复缺乏了解。

[护理目标]病人了解心肌炎疾病过程。

能够叙述与心肌炎有关的危险因素。

能够途述影响康复的因素。

[护理措施]鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。

讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。

对所用药物进行详细指导。

针对问题选择教育计划，并提供适合病人所需的学习资料。

定期复查。

告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。

[重点评价]病人对本病的了解程度。

对疾病和未来生活方式的顾虑。

三、焦虑

[相关因素]症状持续存在。

住院治疗对工作和学习影响。

增加家庭负担。

对预后不了解。

[主要表现]郁闷、心情沮丧。

烦躁、无安全感。

[护理目标]病人能够承认有焦虑存在。

病人自诉心理上舒适程度增加。

病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。

倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。

创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。

寻求合适的支持系统：

建议单位领导或同事给予关心。

鼓励家属成员对病人进行安慰。

处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。

指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。

介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。

[重点评价]焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。

心理上的舒适程度。

原发性心肌病病人标准护理计划

常见护理问题包括：

①心输出血量减少；

③舒适程度改变：

心绞痛④营养失调：

低于机体需要量。

⑤有猝死的危险。

⑥有感染的危险。

[相关因素]心肌收缩期泵功能障碍。

心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。

心脏瓣膜关闭不全。

[主要表现]组织灌流量充足：

脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。

[护理目标]组织灌流量充足。

保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。

观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。

遵医嘱记录出入水量。

遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。

逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。

[重点评价]生命体征是否平稳，如血压、脉搏。

肢端是否温暖。

[相关因素]充血性心力衰竭。

肺水肿。

[主要表现]气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。

[护理目标]呼吸平稳，紫绀消退。

[护理措施]遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。

抬高床头30度-60度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。

保持病房安静，安慰病人以增加安全感。

指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。

病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。

[重点评价]呼吸节律、深浅。

紫绀、气促等症状是否减退。

三、舒适度改变：

心绞痛

[相关因素]心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。

[主要表现]胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。

[护理目标]病人主诉心绞痛发作次数减少。

病人能运用有效方法缓解心绞痛。

胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。

立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛（肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用）。

安慰病人，消除其紧张情绪。

观察胸痛的性质、部位有无变化；

如果胸痛无缓解作全导ECG，必要时予持续心电监护；

心电图如有异常立即报告。

指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。

[重点评价]胸痛发作时间长短、性质、部位。

药物疗效。

四、营养失调：

低于机体需要量

[相关因素]充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。

[主要表现]纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。

[护理目标]病人营养状况改善，体重增加。

[护理措施]记录病人进食情况。

每周称1次体重。

与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。

允许病人选择自己爱吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。

提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进食。

保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。

防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。

进食少者，遵医嘱补液。

向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。

病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。

食欲是否好转，体重、皮肤状况。

五、有猝死的危险

[相关因素]室性心律失常。

栓塞。

心力衰竭。

[主要表现]意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。

[护理目标]预防及缓解心力衰竭。

生命体征保持平稳。

注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。

遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；

观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。

备好抢救药物。

指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。

[重点评价]有无心衰发作。

心律失常及生命体征。

有感染的危险

[相关因素]营养不良。

机体抵抗力下降。

长期卧床，缺乏保健锻炼。

[主要表现]发热。

[护理目标]体温正常，外周血象白细胞计数不升高。

[护理措