内科护理计划Word文档格式.docx

1、尿量正常。二、气体交换受损 相关因素 血流改变。 呼吸道梗阻。 毛细血管-肺泡膜改变。主要表现 呼吸浅快，气促紫绀明显。护理目标 气体交换理想，紫绀减退。护理措施 高流量吸氧。 有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。重点评价 呼吸节律、频率。 紫绀是否减轻。三、恐惧/焦虑 相关因素 呼吸困难。 对死亡的恐惧。 陌生的环境和医疗设备。主要表现 不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。护理措施 对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。 集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加

2、强巡视，及时解决病人的需要。遵医嘱给予镇静药，保证其休息。 允许病人说出内心感受并作出回应。重点评价 病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。 心包疾病病人标准护理计划常见护理问题有：疼痛/不适；气体交换受损；潜在并发症-休克。相关因素 心包渗液增加。 心包缩窄。主要表现 血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。护理目标 保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。护理措施 观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。遵医嘱给药，观察药效及副作用。准确记录出入水量。控制输液速度。给予病人适当体位，减轻心脏负荷。吸氧。减少活动，协助生活护理。重

3、点评价 生命体征是否平稳。 肢端皮肤的温度、颜色。二、疼痛/不适 相关因素 炎症。 心包穿刺检查。 肝脏瘀血。主要表现 感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。 缩窄性心包炎：肝区疼痛。护理目标 心包穿刺处无感染。 病人主诉疼痛缓解或次数减少。观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。遵医嘱给予止痛药，评价疗效。病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。重点评价

4、 疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。三、气体交换受损 相关因素 心脏压塞。 肺瘀血或肺、支气管受压。主要表现 端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。护理目标 保持理想的气体交换。护理措施 吸氧，鼻导管保持通畅。给予舒适体位，抬高床头，半坐位。遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。重点评价 呼吸节律、频率，紫绀是否减退。四、潜在并发症-休克 主要表现 动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。护理目标 及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。护理措施 维持静脉通路，保

5、证输液通畅，使用留置针。准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。重点评价 病人的血压、脉搏、神志是否正常。 病毒性心肌炎病人标准护理计划常见的护理问题有：活动无耐力；知识缺乏；焦虑。一、活动无耐力 相关因素 虚弱/疲劳。 缺乏动机/沮丧忧郁。主要表现 体力不支。 活动减少。护理目标 病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。病人能积极配合身体活动计划。病人进行活动时

6、虚弱/疲劳感减轻或消失。护理措施 心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。不断激发病人活动的兴趣和信心。重点评价 病人活动耐力增加的程度。活动期间心率，心律的变化。二、知识缺乏 相关因素 缺乏学习动机。 未接受过有关教育。主要表现 对疾病过程缺少认识。 对疾病

7、的治疗、康复缺乏了解。护理目标 病人了解心肌炎疾病过程。 能够叙述与心肌炎有关的危险因素。能够途述影响康复的因素。护理措施 鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。对所用药物进行详细指导。针对问题选择教育计划，并提供适合病人所需的学习资料。定期复查。告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。重点评价 病人对本病的了解程度。 对疾病和未来生活方式的顾虑。三、焦虑 相关因素 症状持续存在。 住院治疗对工作和学习影响。 增加家庭负担。 对预后不了解。主要表现 郁闷、心情沮丧。 烦躁、无安全感。护理目标 病人能够承认有焦虑存在。 病人自诉心理上舒

8、适程度增加。病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。寻求合适的支持系统：建议单位领导或同事给予关心。鼓励家属成员对病人进行安慰。处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。重点评价 焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。 心理上的舒适程度。 原发性心肌病病人标准护理计划常见护理问题包括：心输出血量减少；舒适程度改变：心绞痛营养失调：低于机体需要量。有猝死的危险

9、。有感染的危险。相关因素 心肌收缩期泵功能障碍。 心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。心脏瓣膜关闭不全。主要表现 组织灌流量充足：脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。护理目标 组织灌流量充足。保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。遵医嘱记录出入水量。遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。重点评价 生命体征是否平稳，如血压、脉搏。 肢端是否温暖。相关因素 充血性心力衰竭。 肺水肿。主要表现 气促、咳嗽，呈端坐位呼吸

10、或表现为劳力性呼吸困难，发绀。护理目标 呼吸平稳，紫绀消退。护理措施 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。 抬高床头30度-60度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。 保持病房安静，安慰病人以增加安全感。 指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。 病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。重点评价 呼吸节律、深浅。 紫绀、气促等症状是否减退。三、舒适度改变：心绞痛 相关因素 心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。主要表现 胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。护理目标 病人主诉心绞痛发作次数减少。 病人能运用有效方法缓解心绞痛。胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。立即含服硝酸甘油

11、、速效救心丸等药物缓解疼痛（肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用）。安慰病人，消除其紧张情绪。观察胸痛的性质、部位有无变化；如果胸痛无缓解作全导ECG，必要时予持续心电监护；心电图如有异常立即报告。指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。重点评价 胸痛发作时间长短、性质、部位。 药物疗效。四、营养失调：低于机体需要量 相关因素 充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。主要表现 纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。护理目标 病人营养状况改善，体重增加。护理措施 记录病人进食情况。每周称1次体重。与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。允许病人选择自己爱

12、吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进食。保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。进食少者，遵医嘱补液。向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。食欲是否好转，体重、皮肤状况。五、有猝死的危险 相关因素 室性心律失常。 栓塞。 心力衰竭。主要表现 意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。护理目标 预防及缓解心力衰竭。 生命体征保持平稳。注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。备好抢救药物。指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。重点评价 有无心衰发作。 心律失常及生命体征。 有感染的危险 相关因素 营养不良。 机体抵抗力下降。 长期卧床，缺乏保健锻炼。主要表现 发热。护理目标 体温正常，外周血象白细胞计数不升高。护理措