中附院脑病内科诊疗方案Word下载.docx

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主症：

半身不遂、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；

次症：

头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；

发病年龄多在40岁以上，具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；

不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

（二）西医诊断标准

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社，2007）制定。

1、临床特点

（1）多在动态下急性起病；

（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

2、辅助检查

（1）血液检查：

可有白细胞增高，血糖升高等；

（2）影像学检查：

头颅CT扫描：

血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；

在血肿被吸收后显示为低密度影。

（3）腰穿检查：

脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。

在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断。

3、高血压性脑出血

（1）50岁以上者多见；

（2）有高血压病史；

（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥；

（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。

三、治疗方案

（一）基础治疗

参照《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制司、中华医学会神经病学分会，2007，第一版）推荐的脑出血的治疗要求实施。

（二）中医治疗

发病后第1个月

治法：

破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍，填精补髓。

方药：

脑出血Ⅰ号

水蛭5g　　　虻虫5g　生大黄（后下）10g　生蒲黄（包煎）15g　

瓜蒌20g　　三七10g　石菖蒲15g　龟板胶（烊化）10g　

加减：

便溏：

去生大黄；

痰热重：

加胆星10g、黄芩10g；

痰湿重：

去瓜蒌，加茯苓30g、半夏10g、陈皮20g；

肢体痉挛：

加土虫10g、伸筋草20g；

肝阳上亢：

加天麻10g、钩藤30g、菊花30g、夏枯草30g；

阴虚风动：

加生地20g、玄参20g、女贞子15g；

发病后第2～3个月

破血化瘀，填精补髓。

脑出血Ⅱ号

酒大黄5g桃仁15g烫水蛭6g白薇20g

虻虫5g川芎15g石菖蒲25g郁金15g

生蒲黄15g豨莶草30g龟板胶（烊化）10g

气虚：

加黄芪20g；

阴虚：

加山萸肉15g。

发病后第3～6个月

活血化瘀，填精补髓

脑出血Ⅲ号

赤芍15g川芎10g蒲黄15g粉葛20g

槐花5g地龙10g红花15g豨莶草20g

三七15g龟板胶（烊化）10g

3．常见并发症的治疗

（1）呃逆：

止呃汤（炒刀豆10g，青皮10g，枳壳10g，旋覆花10g，半夏10g，鲜姜10g，枇杷叶10g，莱菔子10g）

（2）呕血便血：

大黄黄连泻心汤加白及或云南白药0.25～0.5g，一日四次口服。

（3）神昏：

安宫牛黄丸半丸，日2次口服。

（4）手足肿胀：

中风消肿复肢液（鸡血藤、络石藤、青风藤、海风藤、伸筋草、红花50g、土虫15，以75%医用酒精2000ml浸泡10天后涂擦患肢。

）

（二）静脉滴注中药注射液

清开灵注射液20～40ml或醒脑静注射液10～20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，连用2周。

（三）针灸

针灸在病情平稳后即可进行，分为中脏腑、中经络辨证取穴。

治疗大法：

醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。

针灸处方：

中脏腑

选穴：

百会、内关、水沟、十二井穴、合谷、太冲。

方法：

针刺每日1次，每次留针30分钟，3～5次/周。

水沟、十二井穴可采用点刺放血。

中经络

主穴：

头针―顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线

体针―肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里、外关、风市、血海、足三里、丰隆、绝谷、解溪、太冲

配穴：

口眼歪斜—颊车、地仓、攒竹、颧廖、承浆

语言/言语障碍—头针：

语言一区、二区、三区

舌针：

聚泉、金津、玉液

体针：

百会、风池（双侧）、翳风（双侧）、完骨、天柱、哑门、廉泉、夹廉泉（双侧）、内关（双侧）、通里（双侧）

小便失禁―百会、关元、水道（双侧）、内关、神门

足内翻―丘墟、照海

（四）推拿

肩髃，曲池，合谷，环跳，阳陵泉，太冲

手法：

迟缓期―滚法，点法，拿法，擦法

痉挛期―滚法，按法，揉法，摇法，扳法

（五）康复措施

早期康复的观点已被广泛接受，从中风病发病，即可开始康复方法的介入，但需注意具体方法的选择。

康复训练手法调整总的规律：

开始由治疗师用正确的运动模式，帮助患者进行被动运动，让患者记住这种运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动中观察、感受运动的正确与否，随着患者运动能力的改善，逐渐减少扶助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助运动的主动运动。

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练等。

（1）良肢位的设定

中风的急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。

良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。

1）良肢位保持

·

仰卧位：

头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。

双上肢置于身体的两侧，患者肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。

上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。

双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。

患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。

患侧卧位：

患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。

患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。

健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。

健侧卧位：

健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。

患侧下肢、髋、膝关节屈曲，置于枕头上。

健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。

2）定时更换体位：

每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。

（2）被动关节活动度维持训练

关节活动度的训练是借助治疗者的手法进行运动。

用于意识不清或不能进行自我被动运动，以及病情尚未完全稳定不宜过度活动者。

目的是预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促进运动功能改善。

肢体被动运动训练应注意以下几点：

早期开始，一般在发病的2～3天进行。

患者应取仰卧位。

两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧。

被动运动要在关节正常活动范围内进行。

活动某一关节时，近端关节要充分固定，以防止替代运动。

手法要缓慢、柔和、有节律，避免产生疼痛。

各关节的每个运动方向均要进行训练，每个动作每次重复3～5遍，每日两次。

对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理治疗。

一般在无痛状况下，完成全关节活动范围的运动，特殊关节除外（肩关节只完成关节活动度的50%）。

（3）体位变化的适应性训练

1）体位变化的适应性训练

从康复角度出发，对于无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从病后2～3天开始进行体位变化训练。

开始时可利用起立床取半坐位，时间5分钟。

以后每日增加起立床倾斜角度约10度，并延长坐位时间5～10分钟。

训练过程中，交互增加坐位角度和坐起时间。

一般情况下，10日左右患者坐位可达80度，维持30分钟的水平。

以后可进一步增加每日的训练次数，以达到每日维持1小时的目标。

2）床上的主动性训练

通常以躯干肌训练为主，当患者能较好的完成上述动作后，可逐步进行主动性训练。

桥式运动（双桥、单桥、动态桥等）：

患者仰卧位，家属辅助患者双膝屈曲90度，双足平放在床面，双手交叉，患侧拇指上方，双侧上肢肩关节屈曲90度，肘关节之间放一本书，让患者夹住，不可落下。

注意双足并拢平踏于床面，足跟不得抬起。

桥式运动为坐位和站立位做准备。

向两侧翻身，从健侧起坐，从患侧起坐等。

3）从坐位到立位训练

患者取坐位，双足全脚掌着地，双手指交叉，双臂向前伸，头部向前伸出超过双足，当臀部抬起时，治疗者一手扶持膝关节使其超过足尖，另一手扶持健侧大转子，协助患者克服重力完成站立动作。

完成较好后，去掉双手交叉，直到独立完成。

注意：

这些床上主动运动性训练应在较宽的训练床上进行。

如果能从仰卧位经患侧翻身起坐，则表明患者的躯干肌已基本恢复控制。

在这一阶段训练中，只要已进入Brunnstrom3期，就不应训练上肢（不论健侧还是患侧）的拉力、握力，下肢的直腿抬高，平卧直腿起坐，上肢用力抬肩屈肘等，更不准2个人架着下地拖着走。

因为这些活动一定会造成“误用综合征”，而且越是用力去作，误用就越严重，将来功能性恢复就越困难。

（4）平衡反应诱发训练

偏瘫患者平衡反应诱发非常重要，平衡反应受到破坏，即使四肢功能正常也不能独立步行。

平衡反应的诱发训练应循序渐进，防止患者精神紧张和加重痉挛。

应遵循坐位、膝手卧位、蹲位、立位的先后循序。

坐位平衡反应诱发：

诱发坐位平衡，提高日常生活能力。

患者取端坐位，在治疗者的保护下完成躯干的屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动。

膝手卧位平衡反应诱发：

加大平衡反应难度，提高平衡反应水平。

患者取膝手卧位，再能控制姿势的情况下，完成重心向前、后的移动。

能较好的控制后，可练习三点、两点支撑。

蹲位平衡反应诱发：

诱发蹲位平衡，提高日常生活能力。

在辅助下，让患者取蹲位，治疗者在后面，协助控制骨盆，调整姿势。

逐渐放开双手，达到独立蹲位。

然后施加外力破坏其平衡，诱发患者的调整能力。

立位平衡反应诱发：

为独立步行打基础。

训练患者在平衡杠内保持站立姿势和双下肢重心转移。

进一步治疗师与患者站在平衡板上，治疗者摇动平衡板，诱发患者头部和躯干的调整能力。

（5）抑制痉挛

痉挛状态是康复过程中的难点，能否较好的抑制痉挛是康复的关键，而对痉挛的抑制训练贯穿康复的全过程。

抑制下肢痉挛的训练：

抑制下肢伸肌痉挛。

患者呈侧卧位，全身放松。

治疗者一手置于肩关节，一手置于骨盆。

在肩关节处的手向患者身体的后向方用力，骨盆侧手同时向前上方用力，利用双手相反方向的运动放松摆动。

然后双手再向相反方向摆动。

桥式运动

2）抑制上肢痉挛的训练：

抑制上肢屈肌。

坐位，患侧上肢支撑。

保持肩关节外展，肘关节伸展，腕关节背伸，指关节伸展。

充分活动肩胛骨，治疗者一手控制患手使四肢伸展，另一手拇指抵于患者手背，其余四肢压迫患手大鱼际肌，并将拇指伸展、外展。

保持患者腕关节背伸、手指