麻醉质量管理相关制度.docx
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麻醉质量管理相关制度
广平县人民医院
麻醉质量管理相关制度
麻醉科手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。
如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：
由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：
由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
手术风险评估制度
一、为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊疗医师应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特
制订患者手术风险评估制度。
二、手术患者都应该进行手术风险评估。
手术医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制度出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字，手术风险评估分级超过2分，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。
四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
术前24小时手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表（见附件1）相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医师根据评估内容计算手术风险分级（见附件2）。
麻醉科麻醉药品管理制度
一、麻醉药品是指连续使用后产生依赖性、能成瘾癖的药品。
麻醉药品包括：
阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品等成瘾癖的药品及其制剂。
二、科室有麻醉药品处方权的医务人员：
具有执业医师资格，经过培训考试合格后医务科授予麻醉药品处方权。
三、麻醉药品处方应书写完整，字迹清楚，处方医生签全名。
四、麻醉科医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。
五、对麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记”管理。
接受药剂科不定期检查。
六、具体操作流程：
1、科室内储备一定基数麻醉药品，麻醉时由麻醉医师按需领取，并在专用账册上登记。
2.麻醉结束后开具麻醉处方，并归还空安瓿，并在专用账册上登记。
3、麻醉护士每日清点并登记，领取麻醉药品后放入专用保险柜中。
4、麻醉科麻醉药品登记：
XXX、XXX、XXX。
麻醉护士负责麻醉药品领取、保管、清点和发放工作。
麻醉科不良事件无责上报制度
为减少安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益。
落实卫生部和医院关于建立与完善主动报告医疗不良事的要求，特制定本制度。
一、定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、目的
规范医疗不良事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从科室管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
三、适用范围
麻醉医疗活动引起的麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡，由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。
包括呼吸心跳暂停、各种操作对病人产生不良伤害、药品不良反应、休克、可能危及病人生命的设备故障。
四、不良事件发生后，24小时内报告科主任或指定人员（紧急情况立即报告）由当事人48小时填写不良事件报告表，麻醉记录单扫描归档。
五、不良事件每月由主任通报一次，并进行讨论，尽可能的制定出相应对策。
六、对发生不良事件隐瞒或超时不报造成的后果由其负全责，未造成后果的一经发现，扣100元/次。
术后随访制度
1、术后三天内随访患者，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。
2、每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访。
3、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。
4、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。
5、麻醉病人，均要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。
附件1：
手术风险评估表
日期：
科别：
住院号：
实施手术名称：
1.手术切口清洁程度
2.麻醉分级（ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1：
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
0
T1：
手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
患者没有意识障碍。
P2：
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
0
T2：
完成手术，超过3小时
1
随访：
切口愈合与感染情况
切口甲级愈合
切口感染---浅层感染
深层感染
在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！
II类手术切口（相对清洁手术）
0
P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
P4：
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人。
1
III类手术切口（清洁-污染手术）
1
P6：
脑死亡的患者
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口
4.手术类别
1.浅层组织手术
IV类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
4.腔隙手术
急诊手术
手术医生签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：
0-1-2-3-
附件2：
手术风险分级的计算
手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超出3小时
1分
III类切口、IV类切口
P3、P4、P5
超出3小时时
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