病案书写规范心脏内科病历Word格式.docx

病案书写规范心脏内科病历Word格式.docx

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初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。

听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。

某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

（三）检验及其他检查 

心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。

视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。

急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。

各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。

各次检查要讲究及时及实效。

疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。

已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。

二、心血管内科病历举例

入院记录

辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于急诊入院。

患者于____年～____年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

____年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

____年，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

____年后，快步行走即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。

____年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。

____年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。

____年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

曾于____年在外院诊断为“风湿性心脏病”。

____年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。

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咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。

____年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg）,间歇服降压药治疗,____年后血压正常。

____年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

出生于原籍。

____年入伍后初4年经常在野外宿营。

无疫水接触史。

吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。

喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。

体检检查 

体温，脉搏92±

/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa（130/70mmHg）,发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。

双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。

无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。

口角轻度发绀，无疱疹。

7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

悬雍垂居中，软腭运动对称。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。

胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。

双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。

心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。

心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。

心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。

心率120±

/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。

及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。

P2=A2P2无亢进或分裂。

全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。

左侧腹股沟上方见有手术疤痕。

腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下，剑突下，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。

脾肋下质中、边钝，胆囊、肾未触及。

肝颈静脉回流征阳性，腹围。

腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。

脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。

腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。

肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。

巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验 

血常规，红细胞4×

1012/L（400万），血红蛋白/L，白细胞计数14.5×

109/L（14500）,中性81%,淋巴17%,单核2%.

X线 

胸透:

心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;

左膈肌被心影遮盖。

心电图 

快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

马英

入院病历

主诉 

反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史 

患者于____年至____年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

____年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

____年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

____年后快步行走，即感心悸、气急；

同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

____年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

____年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

____年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

于____年在外院诊断为“风湿性心脏病”，____年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗。

过去史 

平时体质较差,易患感冒。

无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。

系统回顾：

无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：

____年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：

除前述病史外，____年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.____年后血压正常。

消化系：

无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：

无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：

无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：

无运动障碍、脱位、骨折史。

其余见现病史。

外伤及手术史：

____年行左侧腹股沟斜疝修补术。

无外伤史。

中毒及药物过敏史：

无。

个人史 

出生于原籍。

____年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。

____年转业来上海工作，已病休10年。

吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。

喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。

30岁结婚，生育二女一男。

妻健。

家族史 

父母分别

48、____年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

体格检查

一般情况 

/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤 

无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

结膜轻度充血，无水肿。

巩膜轻度黄染，角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：

耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：

无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：

口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。

软腭运动对称，悬雍垂居中。

线

颈部 

柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º

，胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

肺脏 

视诊：

呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：

两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：

呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度。

听诊：

呼吸音粗糙，未闻及异常呼