监理委托单最新文档格式.docx
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成型日期
养护条件
制作人
数量
（块）
试样原
始状态
J64
标养
3
完整
备注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
RTS/C砼
砂浆试块试验委托单
W-Sy-
砂浆品种
试件尺寸
钢筋试验委托单
W-Gj-
使用部位
材料名称
热轧光圆钢筋
牌号强度等级
HPB235
公称直径（mm）
8
生产厂家
质保书编号
炉批号
供货单位
代表数量（t）
进场日期
取样地点
钢筋加工场
取样日期
取样数量
（根）
拉伸
2
弯曲
其它
备
注
□是□否样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）
水泥试验委托单
W-Sn-
品种、等级
P．O42.5
出厂编号
出厂日期
25
检验项目：
标稠用水量、初终凝时间、安定性、胶砂强度
□是□否样品状态描述（粉状，无结块）
砂子试验委托单
W-Sz-
品种
人工砂
规格
中砂
产地
合格证编号
/
600
□筛分试验、□石粉含量、□含泥量、□泥块含量、□坚固性、
□表观密度、□堆积密度、□吸水率、□含水率
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
碎（卵）石试验委托单
W-Ss-
使用方向
石子品种
大石
公称粒级（mm）
40~80
产地
Q7标骨料堆
检测项目：
□筛分试验、□含泥量、□泥块含量、□表观密度、□堆积密度、
□吸水率、□针片状含量、□超、逊径
RTS/C焊
焊接接头试验委托单
W-Gh-
焊工代号、姓名
牌号钢筋级别
HRB335
焊工合格证号
公称直径（mm）
20
焊接方法
电弧焊
代表数量（根）
300
接头型式
单面搭接焊
钢筋原材料试验报告编号
XSJ—钢筋—100057
□是□否样品状态描述（直条状，接头处无烧伤）
RTS/C钢焊
钢材焊接试验委托单
试件名称
试验种类
试件材质
试件规格
焊接位置
焊缝外观
焊工代号
RTS/C土
回填土（砂）试验委托单
NO：
W-Ht-
施工部位
土壤（砂）类别
土料场编号
取样标高m
铺土厚度（mm）
回填面积（m2）
辗压机械
辗压遍数
要
求
干密度（g/cm3）
密度试验方法
压实度（%）
试样数量
最佳干密度（g/cm3）
试样编号
环刀号
环刀质量（g）
环刀体积
（cm3）
环刀质量
（g）
__________砖试验委托单
砖种类
混凝土普通砖
MU10
密度等级
∕
20100424-1
规格（mm）
240×
115×
53
代表数量（块）
100000
送样数量（块）
外加剂试验委托单
W-Wj-
名称、型号
DH泵送剂
YDHBS-S1-004
□含固量□密度□水泥净浆流动度□含气量
□减水率□抗压强度比
□是□否样品状态描述（粉状，固体，无结块）
□是□否样品状态描述（液体，无结晶）
RRTS/C渗
__________抗渗试验委托单
强度强度
C25W8F150
要求坍落度（mm）
50~70
抗渗等级
W8
实测坍落度（mm）
59
15
抽检
成型
日期
要求期龄
（d）
养护
条件
试件尺寸
（mm）
试件
28
175×
185×
RTS/C冻
__________抗冻试验委托单
抗冻等级
F150
试件尺寸（mm）
100×
400
RTS/综合
材料试验委托单
W-Tj
铜绞线
规格
1*185mm2
代表数量（m）
500
武警八支队物资仓库
要求试验项目
20℃导体电阻、表面质量、铜绞线根数
RTS/C粉
粉煤灰试验委托单
W-Fm-
质量等级
一级
37.90
RTS/C钢筋
钢材试验委托单
规格（长×
厚）（mm）
RTS/C击实
土工击实试验委托单
W-Js-
委托
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