进口保健食品技术转让申请表示范文档格式.docx

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进口保健食品技术转让

产品注册申请表

产品名称唐平牌降糖片

国家食品药品监督管理局制

填表说明

1、本表申报内容及所附资料均须打印。

2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。

3、填写此表前，请认真阅读有关法规。

未按申报要求申报

的产品，将不予受理。

4、表中产品名称、转让方名称和批准文号均指已获批准的保

健食品批准证书中载明的相应内容。

产品名称

中文

唐平牌降糖片

英文

TangpingpaijiangtangTablets

转让方

香港唐氏制药厂有限公司

HongKangTangShipharmaceuticalLimited

转让方地址

香港****路1号

受让方

香港李氏制药厂有限公司

HongKangLiShipharmaceuticalLimited

受让方地址

香港****路25号B座

境内申报机构

唐氏药业有限公司北京分公司

境内申报机构地址

北京市海淀区***路***号

联系人

********

联系电话

******

传真

邮编

批准文号

国食健进字J200500**号

有效期至

2010年10月08日

保健功能

辅助降血糖

所附资料及证明清单

1、 

保健食品技术转让产品注册申请表

2、 

受让方生产国（地区）允许该产品生产销售的证明文件

3、 

受让方所在生产国（地区）有关机构出具的该产品生产企业符合当地相应生产质量管理规范的证明文件

4、 

转让合同

5、 

外国企业常驻中国代表机构登记证》复印件

6、 

保健食品批准证明文件原件

7、 

检验报告

三倍的三批检验用样品

申请人保证书

本产品转让方、受让方、境内申报机构保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，转让方自愿放弃本产品批件，并停止生产和销售该产品。

如有不实之处，转让方、受让方、境内申报机构愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

转让方（签章）法定代表人（签字）

年月日

受让方（签章）法定代表人（签字）

境内申报机构（签章）法定代表人（签字）

申请变更项目

申请变更理由（如需要可另附页）：