申请建设工程安全监督备案手续填写说明Word文档下载推荐.docx
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1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，6（网络，措施），10（预案），11（保单），12（支付计划）,13签字（保证书、责任书）
监理单位盖章（6个章）：
1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字,13签字（保证书）
联系人：
王一峰联系电话：
63982405
附件：
监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
（申报单位）：
上海兴宇建筑安装工程有限公司
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站制
1-1建设工程安全监督备案申请书
吴江市建筑安全监督站（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
有
2
施工中标通知书或直接发包批准通知书、施工合同（包括分包合同、监理合同）、企业安全生产许可证
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4
施工现场安全管理网络及安全技术措施
5
施工现场平面布置图
6
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
7
危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
保险缴纳凭证
10
安全文明施工措施费支付计划或凭证
11
吴江市建设工程项目施工安全保证书，施工单位与项目部的安全生产责任书
12
其他规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
研发楼、综合楼
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
地址
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
监
理
资质等级
资质证书号
项目
总监
姓名
资格证书号
代表
监理单位
监理
工程师
施
总
承
包
上海市崇明县工业园秀山路30号206室
组织机构代码证
组代管3102030074692001
安全生产
许可证编号
（沪）JZ安许证字[2004]011031-02
3102301008303
壹级
法定代表人或
委托负责人
虞素辉
安全考核证号
企业技术负责人
陈霆
企业分管安全负责人
项目经理
资格等级
及证书号
项目技术负责人
安全员
专业承包
单位技术负责人
单位分管安全负责人
劳务
分
拟进场的大型机械设备情况：
设备名称
规格型号
数量
塔吊
QT80
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
意见
施工单位
（盖章）
年月日
监理单位
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
施工单位：
上海兴宇建筑安装工程有限公司项目经理：
监理单位：
项目总监：
审查内容
审查意见
施工单位是否持有安全生产许可证
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
施工现场安全生产管理制度建立情况
是否已按规定签订安全生产协议书
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
其它事项
审查结论：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理签字：
施工单位（章）
总监理工程师签字：
监理单位（章）
项目负责人签字：
建设单位（章）
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
亨通线缆科技有限公司1-4#研发楼及综合楼
建设单位负责人
交底项目
交底情况
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
无
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
深基坑施工对周边环境的影响
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
见证方负责人签字：
接收方负责人签字：
可另附页
1-6危险性较大的分部分项工程清单
结构层次
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总载荷10KN/㎡及以上；
集中线荷载15KN/㎡及以上；
高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件
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