血管衰老临床评估与干预中国专家共识最全版Word文件下载.docx

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二、血管衰老的机制

血管衰老是血管内皮细胞和平滑肌细胞衰老的结果。

细胞的衰老受环境和基因相互作用调节。

就细胞本身而言，两种血管细胞在体内可能经历复制型衰老和诱导型衰老。

复制型衰老可能是因为血管的损伤和修复引起的细胞分裂所致；

而诱导型衰老可能与血液中有害成分的积累相关。

在血管组织层面，祖细胞可能参与损伤及衰老细胞的更替；

如果祖细胞枯竭，而内皮细胞和平滑肌细胞自我更新能力降低，可能导致血管的衰老[2]。

三、血管衰老相关疾病

随增龄无明显疾病的老年人动脉可发生管腔扩大、内膜及其中层增厚（intima-mediawallthickness,IMT）、血管僵硬度增加，收缩压升高、舒张压降低、脉压增大，以及血管内皮功能障碍等血管衰老的变化。

血管衰老发生早于临床疾病表现，是发生血管衰老相关疾病如动脉粥样硬化、高血压及心、脑、肾血管疾病和周围血管病（peripheralarterydisease,PAD）的高危因素，血管衰老和血管疾病相互作用，衰老血管为血管疾病的发生与发展提供环境，而血管疾病又加速血管衰老的进程。

（一）早发血管衰老（earlyvascularaging,EVA）：

指发生年龄提前、程度加重，比正常衰老相关进程更快的动脉硬化与动脉粥样硬化病变，两者叠加共同影响加速和加快血管衰老发生与发展，导致早发心血管病、卒中、PAD的发生[3]，即衰老心血管事件链[4]，另外也可导致血管性痴呆和抑郁的发生。

EVA是脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）和心血管死亡和全因死亡独立预测因子。

1．EVA的定义：

通常用经过年龄校正的脉搏波传导速度（pulsewavevelocity,PWV）值大于健康人群正常参考值的两个标准差作为EVA的判断标准[3]。

一项社区人群研究结果显示，EVA患病率为12.5%，30岁以下为26.1%，青年男性多发[5]。

2．对首次就诊的下列患者应进行动脉硬化的评估[3]：

①无论是否有靶器官损害的高血压患者；

②有心血管危险因素（早发心血管疾病家族病史、糖尿病、血脂异常特别是家族遗传性、吸烟等）；

③慢性炎症疾病（阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性炎症性风湿和免疫疾病）；

④慢性肾脏疾病等。

为早发现、早预防和早干预EVA，应区别危险因素[预测疾病发生：

糖尿病、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖、精神和（或）心理压力、家族史]和危险标志物（提示疾病发生：

微量白蛋白尿、勃起障碍、慢性肾病，颈动脉内中膜厚度、踝肱指数、PWV，多层螺旋CT冠脉成像、负荷试验，超敏C反应蛋白，心脏超声左心室舒张功能障碍）的概念。

EVA个体化评估应从30岁即开始，若同时具有危险因素和危险标志物，为存在EVA；

只有危险因素但危险标志物阴性，为可能发生EVA；

若危险因素和危险标志物均为阴性，说明不存在EVA[4,5,6]。

（二）动脉粥样硬化：

动脉硬化患者可合并血管衰老，而血管衰老可发生于无硬化的动脉。

目前认为，与血管衰老相关的血管重构可导致患者对心血管危险因素（血脂异常、饮食、高血压、糖尿病、吸烟等）高度敏感，更易发生动脉硬化；

血管衰老和动脉硬化两者相互影响，互为因果，恶性循环，共同促进血管相关疾病如冠心病、高血压、PAD、脑血管疾病和慢性肾脏病等的发生与发展[6]。

但动脉粥样硬化与动脉硬化在病变部位、危险因素、发病机制等存在不同，两者区别详见表1[7]。

表1

动脉粥样硬化和动脉硬化的比较

（三）血管钙化：

血管钙化是指血管部位的异位钙盐沉积，是血管衰老的一种表型。

流行病学调查表明，在超过70岁以上的人群中，93%的男性和75%的女性均有不同程度血管钙化的发生，伴随着体内血管平滑肌细胞（vascularsmoothmusclecells,VSMCs）的衰老和向成骨样细胞的转化[8]。

血管钙化按钙化斑块形成和发展的部位分为血管中膜钙化和血管内膜钙化。

血管中膜钙化也称Mö

nckeberg型动脉中层硬化症。

引起中膜钙化的危险因子包括基因变异遗传病、衰老、糖尿病、慢性肾病、高血压等。

如增龄过程中VSMCs的复制和慢性肾病导致的高磷血症均可通过多重机制诱导增强VSMCs的成骨样转化，促进钙磷结晶在中膜内弹性纤维膜上沉积和形成固化的钙化斑块，参与细胞外基质的破坏和重构，造成血管弹性降低、僵硬度增加，促进血管的衰老。

血管内膜钙化是指钙磷结晶在动脉硬化患者的粥样斑块的脂质坏死核内沉积并发展的过程。

既往研究报道，引起血管内膜钙化的环境因素可能类似于中膜钙化[9]。

冠状动脉钙化积分与冠心病和各种临床心血管事件的发生在一定范围内呈正相关性[10,11,12,13]。

动脉硬化导致的不稳定斑块的侵蚀和破裂是导致急性临床心脑血管事件的主要诱因。

近来越来越多的研究结果显示，在粥样斑块内发生和发展的内膜钙化，可随着钙化程度的加深而开始发挥其稳定斑块的作用。

因此，血管钙化到底是机体和血管在衰老和病理环境下发生和发展的病理性结果，还是机体或血管的一种自我代偿和保护的机制，目前尚存在诸多争议。

（四）血管衰老相关的心脏改变：

随着衰老，心脏可出现左心室肥厚、心房颤动和心力衰竭心脏相关改变[14]。

左心室肥厚是冠心病、猝死、卒中和CVD发病增加的危险因素，而左心室肥厚随增龄和血管衰老显著增加。

健康人随增龄心脏发生如下显著衰老变化：

左心室肥厚、左心室舒张充盈模式、左心室射血能力和心率储备能力下降、心律失常等。

血管衰老导致动脉硬化和动脉壁增厚，收缩压升高和脉压增宽，血管内皮功能障碍，即血液动力学衰老综合征[3]，在冠状动脉促进动脉硬化斑块形成，冠状动脉血流下降，冠状动脉左心室储备功能下降，引起心功能的减退。

血压升高引起左心室质量增加，进而发展为左心室肥厚。

衰老相关左心室质量和左心室硬度的增加，导致左心室舒张末期充盈压升高，引起射血分数保留的心力衰竭。

此外，舒张末期充盈压升高导致左心房扩大，左心房压升高，使心脏易发生心房颤动。

心房颤动舒张期充盈时间缩短，减轻心房收缩对左心室充盈的影响，从而易发射血分数保留的心力衰竭。

因此，无明显心脏病的老年人左心室肥厚、心房颤动和心力衰竭发生率明显高于年轻人。

（五）高血压：

血管衰老和高血压间相互作用导致EVA和动脉硬化。

动脉硬化是心血管事件的独立危险因素，动脉硬化与高血压互为因果，一方面高血压引起动脉壁损伤导致动脉硬化，另一方面动脉硬化本身是收缩压升高的主要原因，尤其是老年人[15]。

1．血管衰老是高血压发生的预测因子和危险因素：

肱-踝动脉脉搏波传导速度（brachial-anklepulsewavevelocity,baPWV）和颈-股动脉PWV（carotid-femoralpulsewavevelocity,cfPWV）与收缩压升高和高血压发生有关，主动脉硬度、前向压力波振幅、增强指数及颈动脉硬度增高，将来发生高血压风险增加。

大动脉和小动脉弹性降低与高血压发生相关，提示血管衰老指标先于并促进临床高血压的发生和发展[16]。

2．高血压促进血管衰老：

年龄和血压分别独立与PWV相关，血压是动脉硬化重要的危险因素，血压升高导致动脉僵硬度增加，随访6年药物治疗的高血压患者，PWV每年增加速度仍然明显高于正常血压人群[17]。

表明高血压可加速血管衰老，即EVA。

3．血管衰老是心血管死亡残留风险原因之一：

Niiranen等[18]指出，无论高血压是否达标，社区大多数药物治疗高血压患者PWV高于正常，心血管事件发生率仍居高不下，降压药物治疗的高血压患者，仍有50%心血管死亡残留风险。

（六）肾脏疾病：

由于肾脏的小血管阻力小、血流速度快，当更多高脉动血流进入肾脏的最小血管时，即可导致微血管损害（小动脉壁伸展、小动脉瘤破裂和微血栓形成等）引起脉搏波肾病，最终导致终末期肾病的发生[19]。

1．血管衰老与慢性肾病肾功能损害的关系：

脉压差和动脉僵硬度每升高一个标准差，引起的肾小球滤过率年下降估算值分别为0.15ml/（min·

1.73m2）和0.08ml/（min·

1.73m2），而慢性肾病发病风险分别增加11%和13%；

PWV每升高一个标准差，慢性肾病发病风险增加7%，提示动脉硬化指数增加与肾脏功能下降有关[20]。

Kong等[21]研究指出，cfPWV每增加100cm/s或cfPWV处于最高四分位值，蛋白尿风险分别增加15%和93%，而与估算-肾小球滤过率无关。

2．血管衰老是慢性肾病发生CVD的预测和危险因素：

2～5期慢性肾病患者的cfPWV高于高血压和血压正常者。

动脉直径增大、动脉硬度增加和动脉环壁应力升高都与患者估算-肾小球滤过率下降相平行。

与高血压和健康受试者相比，慢性肾病患者主动脉硬化程度仍明显增加[4,22]。

终末期肾病常见动脉硬化，其斑块钙化发生率高。

终末期肾病患者主动脉僵硬度增加。

在轻度到重度肾功能不全患者中，中央动脉僵硬增加与肌酐清除率减少有关[23]。

动脉硬度增加是血液透析患者CVD独立预测因素。

动脉硬度可预测腹膜透析、肾移植和未进行透析的慢性肾病患者CVD风险和全因死亡率[24]。

（七）脑血管疾病：

血管衰老导致血流动力学衰老综合征的发生[3]，同脉搏波肾病机制一样，高脉动血流进入脑小血管，可引起脑微血管损害（小动脉壁伸展、小动脉瘤破裂和微血栓形成等），脑血管衰老引起脉搏波脑病从而引起脑血管疾病和认知障碍。

1．卒中：

原发性高血压患者基线cfPWV对卒中发生有预测价值[25]。

动脉硬化是健康受试者卒中独立的预测指标[26]。

血管衰老也是卒中预后的指标，cfPWV低与卒中预后好有相关性，卒中患者主动脉PWV可预测无症状冠状动脉疾病的发生，其预测能力超过传统危险因素[27]。

急性缺血性卒中、腔隙性梗死与内皮功能障碍相关。

脑血管内皮功能障碍可能是急性缺血性卒中、腔隙性梗死重要决定因素。

血管衰老可能在卒中发病机制中起重要作用，可作为卒中风险和预后的潜在标志[28]。

2．血管衰老相关的认知障碍：

Hanon等[29]报道，阿尔茨海默病和血管性痴呆的PWV[分别为（1330±

290）cm/s、（1520±

390）cm/s]均高于对照组[（1150±

200）cm/s]，提示动脉硬化可能参与血管认知障碍的发生与发展。

血管硬度增加是认知障碍独立危险因素和预测因素，血管性痴呆的PWV高于阿尔茨海默病，内皮细胞功能障碍可能是其机制之一[30]。

脑血管衰老在认知障碍包括痴呆的发病机制中起着重要作用[27]。

（八）PAD：

血管衰老导致动脉硬度升高是PAD和CVD的危险因素，并可预测PAD发生和心血管及全因死亡。

Xu等[31]报道，baPWV是靶器官损伤替代指标和预测PAD参数，baPWV>

2100cm/s与潜在PAD有关。

Kals等[32]指出，有症状PAD患者小动脉弹性减低是独立预测全因和CVD死亡率的危险因素。

Kojima等[33]亦指出，踝肱指数≤0.90的患者，CVD和冠心病风险分别增加2.40倍和4.13倍，表明血管衰