神经系统病例分析习题12Word格式.docx

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入院检查：

T36.9℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg。

心肺腹未见明显异常，脊柱轻度压痛及叩击痛。

神清，消瘦体型，言语流利，计算力、理解力基本正常，查体合作。

颈抵抗（＋），下颏距前胸３指，克氏征（＋）。

双侧瞳孔不等大，左侧6mm，右侧4mm，对光反射消失，双眼底视乳头边界不清，左眼底多处出血改变。

眼位不在同一水平，分离性眼位，双眼外展、内收均不到边。

角膜反射灵敏。

双侧面纹对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射存在。

耸肩有力。

四肢肌力Ⅴ级，肌张力偏低，腱反射对称存在（＋＋），病理反射（－），深浅感觉正常。

左手轮替动作差，指鼻动作稍欠佳，跟膝胫试验稳准，闭目难立征睁闭眼均不稳。

辅助检查：

（外院及本院）

血常规：

WBC11.2G/L、NE81.1%、RBC4.63T/L、HB146g/L、PLT358G/L。

血生化：

ALT61IU/L、GGT69IU/L、CPK18IU/L、TG272mg/dl、TCH227mg/dl、LDL140mg/dl、K3.4mmol/L、Na150mmol/L.

免疫五项、抗体３项、乙肝６项阴性。

肿瘤全项：

CA12592.3IU/ml（0.001-35IU/ml），余阴性。

脑电图（2005-4-6）：

可见阵发性中至高幅尖波、慢波，疑似可见少量尖慢波，右额中央颞部变化显著。

中度异常。

脑干听觉诱发电位（2005-4-6）：

右侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波分化不清；

左侧Ⅲ波分化不清，Ⅰ分化欠佳。

体感诱发电位（2005-4-6）：

正常。

胸部CT（2005-4-6）：

未见异常。

腹部B超（2005-5-20）：

慢性胆囊炎，胆囊内壁多发偏高回声占位，考虑息肉样改变；

双肾多发结石。

肝胆B超（2005-7-18）：

肝回声粗，餐后胆囊，胆囊息肉？

脑电图（2005-7-19）：

轻度异常。

头颅CT（2005-3-29）：

未见明确病变。

头颅CT（2005-7-13）：

脑积水引流术后病变。

头颅SPECT（2005-4-15）：

头颅MRI+增强（2005-4-6）：

左侧小脑幕下见片状稍长T1、稍长T2异常信号，边界模糊。

增强后无明显强化，可疑脑梗死。

头颅MRI+增强（2005-4-26）：

左侧小脑实质见片状稍长T1、稍长T2异常信号，幕上脑室轻度扩张。

FLAIR小脑病灶仍为稍高信号，无强化，软脑膜可见强化。

考虑脑炎并脑膜炎可能性大。

副鼻窦炎。

头颅MRI平扫（2005-8-2）：

两侧大脑半球部分脑回增宽，信号异常，以两侧外侧裂区为著。

中线结构居中，延髓增粗，其前侧可见团状异常信号，T1WI低信号，T2WI为高信号，边界清；

小脑半球增大，其中可见片状异常信号，T1WI低信号，T2WI/FLAIR为高信号。

双侧视神经明显增粗。

颈椎MRI（2005-4-4）：

C3-4椎间盘膨出；

颈髓T2WI多发片状高信号病灶。

颈椎MRI+增强（2005-4-8）：

C2-3、C4-5水平见片状、条状长T2信号，增强后沿硬膜下可见两处结节样强化，约3.0mm大小，考虑炎症，肿瘤不除外。

颈椎MRI平扫（2005-8-2）：

颈1－胸3脊髓明显增粗，髓内异常信号。

胸椎MRI平扫（2005-8-2）：

全段胸髓明显增粗，髓内异常信号。

腰椎MRI平扫（2005-8-2）：

脊髓圆锥、马尾神经增粗，异常信号。

脑脊液化验检查

2005-6-3脑室液2005-6-6脑室液2005-7-1脑室液2005-7-12

压力mmH20大于400增高增高330

外观无色透明淡黄色、微混黄色、透明黄色、透明

白细胞数（×

１０６／L）020（多核12、单核8）20（多核10、单核10）48（多核2、单核46）

糖（mg/dl）639555

氯化物（mmol/L）117113100

蛋白（mg/dl）207.9450.0163

革兰染色、墨汁染色、抗酸染色阴性阴性阴性阴性

MBP（nmol/L）1.92

病理未见肿瘤细胞未见肿瘤细胞未见肿瘤细胞

OB阴性

２４小时IgG合成率（mg/24h）－３.785

病毒抗体阴性阴性

免疫球蛋白（mg/dl）IgG（0-6.1）9.26330634

IgA（0-1.11）1.9874.2127

IgM（0-0.69）＜0.6915.753.6

患者入院后仍有发作性头痛头晕以及意识丧失伴肢体抽搐发作，应用甘露醇等脱水降颅压、抗癫痫药物治疗。

7月20日查体发现患者轻度认知功能障碍，双眼下视时有眼震，伸舌右偏，右侧肢体腱反射活跃，右侧巴氏征（＋）。

7月21日记忆力障碍进行性加重，语言虚构，精神恍惚。

患者及家属不同意复查影像学检查。

患者逐渐出现意识障碍，于8月2日复查影像见上。

8月3日上午查体患者回答不切题，下午压眶反射消失，T38.8℃。

5PM患者呼吸急促，HR150次/分、BP180/120mmHg，中度昏迷，5：

50PM呼吸停止，血压测不到，心率0次/分，临床死亡。

宣武医院—病例1.doc（208.0k）

脊髓MRI

宣武医院—病例1.doc（203.0k）

受原图所限，仅能此大小及分辨率

（缩略图，点击图片链接看原图）

一般这种cpc大家都不愿意发言。

原因我想大家都差不多。

帖图时本想说几句，后走开。

向郑版学习，希望畅所欲言。

超难的病例事先能“猜”对者往往比例很小。

但不能作为阻碍我们锻烧临床思维能力的障碍。

自己首先想的是，先按上一个帽子：

脑脊髓炎or病（亚急性or慢性进展性）

炎

第一个想到的是结核。

细胞数、蛋白太少了不支持

其次是癌性脑膜病。

脊髓受累太重

第三个想到的是HI。

病

还在思考中

免疫性似乎没理由

患者有头痛,颈抵抗（＋），下颏距前胸３指，克氏征（＋）.脑脊液有白细胞.无发热,病程长,中枢神经系统的真菌感染可能性大.病原体可以是新型隐球菌,白色念珠菌,毛霉菌等.宿主可能有免疫功能低下（HI感染?

）.所以不发热.

中枢神经系统的真菌感染可引起亚急性或慢性脑膜炎,也可引起弥漫性肉牙肿病.

定位：

脑膜、脊膜、脑和脊髓受累

定性：

炎症性病变可能

1、真菌？

2、螺旋体？

3、原发性或继发性血管炎？

4、HI？

5、至于脑膜癌病本人认为不大可能，因为本病头痛剧烈，常有其他部位肿瘤，且患者生存期很少超过1年，故不支持本病。

会不会是一个原发的脑膜癌病，比如原发黑色素瘤，本人曾见过一个患者以颅高压表现，脑膜强化明显，也行-P术，于发病后第10个月外院行脑活检示原发中枢黑色素瘤。

瞎猜

附一ANJR上的一例原发中枢黑色素瘤

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考虑甲状旁腺功能减退。

理由是：

1.头晕头痛，多次癫痫发作，脑电图尖波。

2.双肾多发结石。

32岁即颈椎退行性变。

胆囊病变。

3.眼底出血，其中曾发现一次眼底火焰状出血。

4.有消化道症状。

5.颅内压升高，但脑脊液数次病理未见肿瘤细胞。

多次脑脊液检查亦未见明确的颅内感染证据。

比较怪的是头颅CT未见基底节钙化，也许是不典型？

还有，为何病例资料中未见血钙血磷和尿钙尿磷的结果？

虽然已经有影像学支持。

小生还是按部就班地根据临床症状体征进行一下定位。

1病早期：

眼底出血，发作性头痛头晕呕吐意识障碍等症状表现，是已经有颅高压的基础上某些因素诱发颅内压力波动。

比如，漂浮在脑室内的囊虫包囊可能在脑室内移动，产生球状活瓣作用，导致发作性颅内压增高而产生意识障碍（Brun征）。

定位于脑脊液循环通路。

第346对颅神经受累，以及小脑功能障碍，BAEP分化欠清的表现，定位于幕下，第四脑室周围。

2病后期，认知功能障碍，精神恍惚，定位高级皮层也可以是脑干网状上行激活系统受累。

双眼垂直眼震，定位于脑干前庭核

右侧肢体腱反射活跃，右侧巴氏征（＋），定位于椎体束。

3像学检查也提示早期小脑病变和脑脊液循环障碍为主，脑膜和颈髓受累可见，但小脑病灶由无强化到强化。

后期脊髓各节段，小脑，脑膜均累及，幕下结构受累为主，成膨胀性表现。

定性诊断

中年男性，急性起病，慢性病程，进行性加重。

症状体征的演变支持病灶是刺激性

首先考虑脑膜炎脑炎

CSF细胞数不太高，蛋白增高，IG增高，疾病到高峰时，CSF中细胞以淋巴为主支持病毒性，影像学的膨胀性改变，提示慢性炎症肉芽肿可能。

候选的病毒可能是HI

鉴别

脑瘤。

另外软脑膜强化和膨胀性发展似乎可以作为切入点。

lyh20021971战友曾总结

引起脑膜强化的病因分为3种:

（1）肿瘤性,如脑膜癌病;

（2）炎症性,如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等;

（3）反应性,如硬膜下血肿、硬膜下积液及脑梗死等。

根据脑膜强化的表现可将脑膜强化方式分为三种类型:

（1）硬膜-蛛网膜型,表现为脑膜线条状强化,范围较广,可分布于一侧半球或两侧半球甚至大脑纵裂内硬脑膜和天幕,主要见于化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑膜癌病和血管畸形等。

（2）软膜-蛛网膜型,表现为局部脑沟内软脑膜强化呈网状分布，主要见于脑梗死、结核性脑膜炎等局部损伤型疾病,基底池强化为软膜-蛛网膜型的一种特殊类型。

（3）全脑膜型即硬脑膜、蛛网膜及软脑膜均强化。

本例似二型软脑膜强化，考虑炎性可能性大。

定位诊断：

范围广，包括脑皮层、脑膜、视神经、脊髓。

定性诊断：

青年男性，急性起病，进行性恶化，结合辅助检查，诊断中枢神经系统感染性疾病，结脑、化脑均不考虑。

1HI感染后脑脊髓炎？

2真菌感染？

3寄生虫感染？

特点：

1以高颅压起病，后期出现小脑定位体征；

脑室压大于40