《职业卫生档案》和《职业健康监护档案》Word格式.docx
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建立职业健康
监护档案人数（人）
职业病危害
作业岗位数（个）
设置警示
标识岗位数（个）
应职业卫生培训
人数（人）
实际职业卫生
培训人数（人）
专职职业卫生
管理人数（人）
兼职职业卫生
应职业病危害
预评价项目数（个）
实际职业病危害
应职业病危害控制
效果评价项目数（个）
实际职业病危害控制
职业病危害申报
□已申报
□未申报
主要负责人
职业卫生培训
□已培训
□未培训
应职业健康检查人数（人）
实际职业健康检查人数（人）
岗前
在岗
离岗
新发职业病病例数（人）
累计职业病病例数（人）
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
职业病危害因素
接触人数（人）
检测点数（个）
达标点数（个）
1.粉尘（小计）
FC
（1）矽尘
FC1
……
2.化学毒物（小计）
HX
（1）铅
HX1
3.物理因素（小计）
WL
（1）高温
WL1
4.生物因素（小计）
SW
（1）炭疽杆菌
SW1
填表人：
部门负责人：
主要负责人：
填表时间：
年月日
注：
1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；
2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;
3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；
4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;
外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；
5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；
6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
组成
姓名
性别
所在部门
职务
职称
专/兼职
是否经过安监部
门职业卫生培训
电话
备注
分管负责人
部门负责人
具体负责人
管理人员
职业卫生管理人员一览表
填表时间：
本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
职业卫生管理制度、操作规程一览表
序号
管理制度、操作规程名称
实施时间
实施部门
一
职业病防治计划和实施方案
二
职业卫生管理制度
1
职业病危害警示与告知制度
2
职业病危害项目申报制度；
3
职业病防治宣传教育培训制度
4
职业病防护设施维护检修制度
5
职业病防护用品管理制度
6
职业病危害因素监测与评价管理制度
7
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
8
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
9
职业病危害事故处置与报告制度
10
职业病危害应急救援与管理制度
11
其它职业卫生管理制度
三
岗位职业卫生操作规程
XXX岗位职业卫生操作规程
注：
1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
来发文
日期
职业卫生法律、法规、规章、
规范、标准、文件名称
编号
发布部门
备注
注：
1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
示例：
铸件打磨喷漆车间
生产工艺流程图
1）本图为生产工艺流程图示例。
用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位；
2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；
3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；
4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门/
车间
岗位
名称
粉尘名称及
接触时间
化学毒物名称及接触时间
物理因素名称
及接触时间
其他危害因素名称
…
岗位数：
人数：
--
种类数：
总计
总人数：
填表人：
注:
1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
人员变动表
部门/车间
现岗位
原岗位（单位）
调入/调出时间
本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。
本表应和表3-2一并存放归档。
产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
设备、材料名称
生产或供货单位
用量/产量（吨／年）
主要成分
可能产生的职业病
危害因素
使用的
作业场所
用途
有无中文
说明书
警示标识
设置种类及数量
1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。
主要职业病防护设施、应急救援设施配置表
设施名称
型号
固定资产原值
（万元）
使用车间
岗位
生产厂家
启用时间
使用状态
1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；
2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表
检修/维护/更换部门
检修/维护/更换时间
设备、设施名称
所在车间岗位
检修/维护/更换负责人
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