保险理赔保险拒赔10个大问题Word文档下载推荐.docx

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所以我们在购买保险产品时，一定要注意仔细看清楚保险条约，不用盲目听信保险工作人员的介绍，在生活中保险销售人员为了推销产品夸大保险范围的事并不少见，所以我们很有必要自己了解清楚条约规定。

（四）带病投保，故意隐瞒。

在购买保险产品时，投保人员需要如实告知，例如在购买重疾险等医疗保险时，投保人员需要如实告知自己的病史，如果明知道自己患有疾病却故意隐瞒病情去投保。

那么这种情况保险公司是有权拒绝赔偿的。

（五）理赔资料无法完全提供。

投保人申请理赔报案之后，保险公司会通知投保人提交相关资料，只有收集齐全保险公司所需的取证材料，待保险公司审核通过后才能获得赔偿，若提供的理赔资料不齐全，那么是无法进行理赔的。

（六）低于免赔额。

在医疗保险中，一般都会有免赔额这一项，所谓免赔额就好比是医保中的起付线，若报销金额低于免赔额，那么保险公司是不赔的。

此回答由泰好赔经提供，泰好赔专注于保险理赔，奉守专业、追求有趣，做百姓看得懂的保险理赔内容，用生动多样的方式传递财经价值。

希望这个回答对您有帮助。

2【问】：

什么是保险拒赔？

就是字面意思，保险公司拒绝赔偿，拒绝赔偿有很多原因，可能是生病住院内或者意外出险了，但是你买的是年容金险里面也没有加意外、住院、大病；

也可能是上保险的时候没有如实告知，保险公司在核实的时候查出来了；

这些原因太多了，得全面了解才能知道为什么拒赔。

3【问】：

保险公司拒赔的理由

（一）保险事故与投保险种不对应，保险公司拒赔

买什么样的保险，承担什么样的责任。

有时候，被保险人遭遇的某一件事故，到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一，保险公司与消费者会有争议，双方可能会有不同的观点。

比如，寿险可以保疾病身故，也可以保意外身故；

意外险则只能保障意外身故或意外残疾，最多有附加的意外医疗。

（二）“观察期”免责，保险公司拒赔

健康保险常有免责期（或曰观察期、等待期）的规定，指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。

不同的产品责任观察期也不相同，如重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年，短期医疗险的观察期一般为30天。

但免责期一般只在第一次投保时才设立，第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。

（三）未如实履行告知义务，保险公司拒赔

根据法律的规定，投保人在投保时有如实告知义务，新《保险法》实施后，增加了一条“不可抗辩条款”，具体表述为：

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，且自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

”

（四）保险除外责任，保险公司拒赔

如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，不仅仅是车险，寿险、家庭财产险以及其他责任保险中都有“免责条款”。

不同险种在此条表述中会有一定差别。

比如，健康医疗险中通常将罹患艾滋病（AIDS）列为除外责任，将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。

家财险中通常把地震列为除外责任。

车险中通常把无证、非法证件驾驶、酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。

4【问】：

保险拒赔解决途径有哪些

保险拒赔一般都是有理由的，可能是不属于保险责任，也可能是违反了保险合同约定，或者违反了如实告知的义务等原因。

保险公司拒赔时，

1、可以向保险公司本身进行投诉外；

2、当地银保监局的信访办投诉；

3、所在地市保险同业公会的保险纠纷调解委员会调解；

4、也可以通过仲裁、诉讼等方法来解决。

5【问】：

保险公司拒赔怎么办？

（一）看清保险责任。

我们在投保的时候，一定要看清楚我们购买的保险，到底保险责任包括哪些方面，如果是明确已经告知不在保险责任的话，维权相对就更难一些。

（二）得到书面确认。

保险公司的一些拒赔告知通常是口头作出的，这样做有利于他们保护自己，及时将来出现反复还有回旋余地，因此，我们先要求出具书面拒赔通知书。

（三）了解拒赔理由。

我们首先就是要和保险公司理赔部门进行沟通，首先弄清楚对方不予理赔的具体原因，然后根据对方的理由找出破绽，才能进一步维护权益。

（四）抓住销售环节。

保险公司的销售人员，往往对于条款的解读是不全面的，如果存在故意隐瞒的欺诈行为，那么，将可以抓住这个环节来找到保险公司谈判。

（五）向保监会投诉。

我们如果遇到保险公司拒赔的情况，完全可以投诉到保险公司的监管部门，也就是保监会，将情况一并讲清楚，寻求保监会的帮助。

（六）采取诉讼方式。

还有一个办法，那就是通过诉讼的方式来进行索赔，其实，保险公司通常是不害怕诉讼的，他们有专业的团队，因此，这也只能是在无计可施的情况下而为之的办法。

6【问】：

保险理赔维权有哪些渠道？

被保人与理赔经办人发生理赔争议时，如何维权，有哪些维权渠道呢？

（一）保险公司总部投诉

俗话说，金杯银杯不如大家的口碑，保险公司对理赔服务还是比较重视的，投诉考核也是理赔工作考核指标之一，一旦接到客户投诉，是必须立案与跟踪处理的。

理赔经办人也害怕投诉，有效的投诉是直接跟收入挂钩的，谁干工作都不会跟钱过去不。

（二）保险代理人或经办人

保险代理人或经办人通常比被保险人更专业更有处理经验，他们从中斡旋有时确实能成事。

（三）当地银保监投诉

保险公司接到银保监的投诉函向来都很紧张，那是不能随随便便扔进垃圾桶了事的，必须认真对待，且要对案件处理过程或结论限期作出书面回复。

如果年度投诉排名不好看，保险公司不仅会在主管部门那里留下坏印象，且会影响公司展业，对经营业绩产生重要影响。

银保监是保险公司的直接主管部门，每年都会给各大保险公司理赔投诉统计和理赔服务打分，并定期官网公布排名。

（四）法院上诉

如果前面3个维权起不了效果，法院起诉是被保险人的最后杀手锏了。

中国人向来不太喜欢上法院，原因诸多，大家心照不宣，但跟保险公司打官司还是有一定优势的，因为，保险公司在法官心中的形象是有钱主和吝啬鬼。

泰好赔曾经也有代表保险公司上法庭的不少经验，记得有一次在广东某个庭，庭审结束后，法官笑嘻嘻的对我讲，你们保险公司大把的钱，大方点赔给人家，反正也不是你的钱。

我只好笑笑无语，心想，怪不得保险公司十打九输，原来你们把保险公司当土豪了。

7【问】：

常见的保险拒赔原因有哪些

不同险种都有不同的功能，所保障的范围也是不同的。

有些保疾病、有些保意外、有些保身故.些合同上都会写得很清楚，如果不属于保障范围之内，保险公司自然不会负责。

比如有人患了恶性肿瘤，按理说应该找重疾险理赔才对，可他只有意外险，于是去申请理赔，那显然是会被拒绝的。

因为疾病并不在意外险的保障范围内，再怎么申请也无济于事。

此外，同一个险种，不同产品的保障范围也可能不一样。

比如同样是寿险，有些产品可以保身故和全残，发生其中一种情况就可以理赔，而有些产品却只保身故，如果因全残去申请理赔，一定是会被拒绝的。

（一）未达到理赔门槛

保险理赔是有门槛的，如果未达到理赔标准，那么也会被拒赔。

比如我们常见的百万医疗险，一般都会设置1万元的免赔额门槛。

如果诊疗费用低于1万元，那么自然不会被报销。

同中都会有清晰的定义。

如果发生的疾病达不到理赔的要求，也是拿不到赔偿的。

就拿我们常见的脑中风来说，许多人以为只要确诊就可以申请重疾险理赔了，其实不然，脑中风要想理赔，必须得熬过180天，并明确达到功能完全丧失的标准，保险公司才会赔付。

（二）符合免责条款

一份保险保什么，合同中会有规定。

同样的，不保什么，条款中也会列清楚，也就是我们所说的免责条款。

如果你的行为符合免责条款的规定，因此而造成的保险事故，保险公司同样不会理赔。

不同类型的保险免责条款也会有差别，具体得看合同中或酒驾、吸毒、犯罪等违法行为。

（三）不在保障期限内

这种情况一般有两种情形:

1）等待期出险

在这段时间内出险，保险公司不承担责任，因此也不会正常理赔。

2）保险到期

这种情况一般出现在需要重新投保的短险上，比如一年期的医疗险，大家交一年保一年，如果忘记重新投保了，想要理赔时才发现保险已经到期了，自然也不会被理赔。

（四）没有如实告知

如果惠有健康告知中提及的疾病，比如乙肝、甲状腺结节等，却为了能够投保而做了隐瞒。

一旦今后出险申请理赔，被保险公司核赔时查到了体检记录或就医记录，也是会被拒赔的。

8【问】：

给保险理赔提几个律师的专业的建议

（1）购买保险后，向家人解释清楚保险责任，以免家人不熟悉理赔范围产生纠纷；

（2）出现意外或诊断出疾病时，及时拨打保险公司电话，保留就医记录；

（3）仔细梳理病历记录，看是否符合保险的理赔条件；

（4）查看理赔需要哪些材料，全部整理好；

（5）寻求专业人士的帮助，比如泰好赔保险律师团队。

9【问】：

保险拒赔的四个真相

（一）不在保障范围内

不同的保险产品对应不同的保障内容。

重疾险保重疾，医疗险保看病住院等报销，寿险保生命责任，意外险保意外。

（二）不符合合同规定

1、等待期。

健康保险中一般都有等待期（也叫观察期）。

在这个期间，即便发生了保险事故，保险公司也可以拒赔。

2、免责范围。

保险产品合同里含有免责范围，例如故意犯罪、酒驾、自杀等，还有些会把重大的天灾或战争也列入免责，在免责范围内的情况也是不予赔偿的。

3、宽限期。

我们的保单一般都设有宽限期。

宽限期具体是指我们首次缴付保费之后，每次保险费到期日起60天内。

（三）没有如实告知

在拒赔案件中，有很大一部分都是因为隐瞒健康异常。

基本上所有的人身健康保险都是有健康告知的。

以前的线下投保，健康告知是纸质问卷。

而到了现在线上投保的时代，健康告知就是手机上的一个画面，很多人看也不看，拉到最后就点了确认。

还有一些人，明知道自己身体是有瑕疵的，但还是怀着“侥幸”的心理，以为保险公司查不到，就奔往对自己有利的选项去。

这也告诉我们，投保时一定一定要重视健康告知，问什么答什么，没问的可以不说，问了就一定要如实回答。

10【问】：

90%保险拒赔的原因是这5个

（一）不在保险公司赔偿范围内

陈先生是个程序员，经常加班到很晚，陈先生的家人为他买了一份不带身故的重疾险，以防万一。

但是某天晚上，陈先生独自一人在单位加班修改软件代码，却意外身亡。

陈先生的家人找到保险公司理赔，却被拒赔了。

家人委托法医鉴定中心对陈先生进行了尸检，发现张先生是猝死身亡，不在重疾险的条款规定范围之内，不符合重疾险的理赔要求。

（二）未达到理赔门槛

未到理赔门槛，主要发生在重疾险上。

有研究过重疾险的朋友，就会清楚，重疾险对疾病是有定义的，只有得的疾病，或者是治疗方式符合