开学前15天学生健康状况登记表Word格式文档下载.docx

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备注

1

Xxxx

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填报班级:

填报人:

xxxxxx

表2:

返校学生健康状况核查表

班级：

填表时间：

2020年月日

监护人及联系方式

当前身体状况

节假日期间情况1月25日-

2月16日

核实人

村级联系人联系方式

健康

发烧

乏力

咳嗽

参加宴会情况

是否接触重点疫区来源人员

11

12

13

14

1.由各班级班主任对所属学生放假期间健康状况和出行情况进行核查，务必核查到村（社区）干部，了解真实情况;

2.发现核查情况与学生家长自报情况不相符时，要及时报告学校防控办。

表3:

疫情期间每日晨检登记表

时间：

2020年月日检查人:

进校时间

体温情况

接触对象情况

是否有发烧、咳嗽、腹泻、胸闷等症状

是否佩戴口罩

处置措施

1.接触对象情况是指：

是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；

2.未佩戴口罩的人员严禁进入校园，家长无特殊情况不得进入校园；

3.若体温高于37.3°

C,应将情况及时报告学校防控办，学生应回家观察休息。

必要时，在做好防护工作的前提下，到市指定发热门诊进行复查，按要求做好隔离。

表4:

疫情期间外来人员登记表

日期

来客姓名

到访事由

接待人

体温情况

是否佩戴

口罩

是否带车（车牌号）

出校时间

在校园活动轨迹

1.体温高于37.3°

C或未佩戴口罩的人员严禁进入校园；

2.能在校门口接待室处理的事项，尽量不要让来客进入校园活动；

如确需进入校园，必须由接待部门指定专人接入、送出，并要记录来客在校园活动轨迹;

3.对进入校园车辆，要对其进行消毒。

表5：

校园每日消毒防疫登记表

地点

消毒记录

通风记录

操作人员

第1次

第2次

第3次

1.每天定时对校园出入口、走廊、楼道、图书馆、操场、卫生间等公共区域进行消毒，每日通风3次，每次20-30分钟；

2.防疫消毒过程中，要选择符合自身生产要求的消毒物品，特别对有机器设备的场所消毒，严禁使用有腐蚀性含氯的消毒液（如84消毒液等）；

3.75%酒精可有效消毒，但属易燃易爆物，极易引起火灾，使用时一定要注意安全，注意切断电源，在机器冷却后再进行消毒，只能擦拭不得喷洒;

4.84消毒液与酒精、含有盐酸的洁厕液等不可混合使用，混合后可能生成有毒氯化物或剧毒氯气危害健康；

5.所有消毒用品务必安全保管，确保学生不易接触到，防止发生学生误饮的安全事件！

表6:

班级学生缺勤补课登记表

缺勤日期

缺勤事由

当日体温

当日课程

补课安排

表7:

学生基本信息

年龄

期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似

家长姓名

联系电话

所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例

每日健康信息

日期（2月）

体温情况

接触对象情况

外出情况

是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）

15日

16日

17日

18H

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

家长签字

监护人：

2020年月日

说明：

1.体温情况填写：

家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

2.接触对象情况是指：

是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；

3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。