重症医学科专科护理质量评估细则Word格式.docx
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ICU床护比达到1:
2.5-3；
RICU、CCU床护达到1:
1.6
3.人力安排
建立临床护士分层级管理制度，以连续、均衡、层级、责任为原则进行ICU的排班。
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3.现场交谈、查资料、抽查当年排班表及当班实际情况
3.每项不合格扣1分
①查科室是否建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，建立组长带班制；
建立与其职级、职位相对应的岗位职责。
②是否增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。
4.护士准入
有ICU专业护士准入制度和夜班准入制度，并遵照执行、落实。
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4.查资料、
现场抽查
4.每项不合格扣1分
ICU专业护士准入制度和夜班准入制度符合广东省卫生厅《护理工作管理规范》的要求
5.人员培训
①具有完善的层级培训计划，并认真落实。
②完成相关专科继续教育培训内容
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5.查现场、查资料
5.每项不符合要求扣0.5分
①按层级管理原则制定本专科培训计划
②ICU护士每年参加本专科继续教育培训，总学分不少于5分
6.持续质量改进
统计ICU护理质量本底数据，建立护理质量指标评价系统
6.查现场、查资料
6.每项不符合扣0.5分
ICU需建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据，实施持续的护理质量评价监测。
规章制度和工作指引
1.ICU落实广东省《护理工作管理规范》，落实临床护理核心制度。
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1.查看现场、和护士交谈
2.建立和落实本专科护理技术指引/流程和质量标准。
2.查资料、和护士交谈、提问
建立护理安全指引、血管活性药物观察、各种引流观察、院内感染的预防相关指引。
3.不断完善专科护理指引。
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3.查资料
3.每项不符合扣0.5分
工作指引/流程科学性依据充分、可操作，工作指引/流程进行动态调整持续改进。
专科护理质量和安全管理
1．专科护理质量
①落实危重病患者的基础护理
②落实护理业务查房及疑难病例讨论制度
③不同层级的护士掌握相应的专科药物、疾病的知识并应用于临床；
具有监护和抢救的技能
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查资料、现场检查3个病人、查护理记录、现场提问、考核
1.①每项不符合扣0.5分；
②每项不符合扣1分；
③根据掌握情况扣1-2分；
2.护士获得危急值信息后，能及时提示临床医生，采取相应的措施。
2.查资料、现场提问
2.每项不符合扣1分
3.预防护理意外事件发生
①防范与减少不良事件发生；
②加强输血安全。
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3.查资料，并现场查护理文书
①具有防范与减少患者意外脱管、烫伤、冻伤、跌倒和坠床等不良事件发生的指引、规范，落实病人告知制度；
②执行输血治疗时，实施床边双人核对制度，护理文书可追溯。
4.严格执行卫生部的消毒隔离制度
严格遵守无菌操作规范﹔按照卫生部有关规定，严格执行手卫生
4.查现场、提问及观察护士实际操作时的执行情况
4.每项不符合扣0.5分：
①执行卫生部的消毒隔离制度。
②严格遵守无菌操作规范
③洗手设施和手部消毒装置按照规定配备；
护士掌握手卫生时机并准确执行手卫生；
5.预防导管相关性血流感染（CRBSI）
①皮肤消毒规范，正确选择敷料；
②掌握敷料的选择及更换的知识；
③保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接；
5.查现场、护理记录、提问及现场考核更换透明敷料操作
5.每项不符合扣0.5分
①严格遵守无菌操作规范。
掌握置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择合适，消毒范围应该够大，大于15×
15cm，原则大于透明敷料的大小，消毒后让消毒剂自然风干。
②掌握敷料的选择及更换的相关知识。
③导管使用过程中，保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接。
6．预防呼吸机相关性肺炎（VAP）
①抬高床头的依从性高；
②正确实施口腔护理；
③掌握气管插管的护理；
④湿化及加温安全、有效；
⑤呼吸机螺纹管更换和处理符合要求；
⑥正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。
6.查现场、护理记录、提问及现场考核
①护士对于抬高床头的依从性高，并掌握抬高床头的禁忌症；
②正确实施口腔护理，保持患者口腔清洁，护士能够根据患者情况选择口腔护理方法和材质；
③掌握人工插管的护理，气囊压力测定的正常范围和意义；
④机械通气患者湿化及加温安全、有效；
⑤呼吸机螺纹管更换符合要求，有明显分泌物污染时应及时更换；
螺纹管冷凝水处理得当。
建议呼吸机螺纹管送供应室集中消毒；
7．提高人工气道患者吸痰的安全性
①护士掌握按需吸痰的概念，并能做出正确判断和评估；
②护士掌握吸痰操作要求；
③使用开放式吸痰时，吸痰管应一次性使用；
④吸痰过程中严密监测；
⑤掌握密闭式吸痰的优势。
7.现场提问或操作考核
7.每项不符合扣0.5分
①护士掌握按需吸痰的概念，对于机械通气的患者能通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，吸痰后护士能正确判断、处理正确。
②护士正确掌握吸痰操作要求：
无菌、压力、吸痰时间等，不应常规使用气道内滴湿化液。
③使用开放式吸痰时，吸痰管应一次性使用，口腔吸痰管和人工气道吸痰管有分开。
④吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。
⑤掌握密闭式吸痰的优势，有条件的医院应使用密闭式吸痰管。
8．保障患者的管道安全
①确保管道位置正确；
②护理措施到位；
③保留多种管道时标识清楚、护理观察准确、护理记录准确。
8.查现场、护理记录及提问
8.每项不符合扣0.5分
①护士能使用多种客观方法评估各种管道的位置正确，对于可在X射线下显像的气管插管、鼻胃管、中心静脉导管等，建议结合X射线判断其位置是否正确；
②留置引流管保持整个引流系统的有效性，各种管道的接头连接紧密，各种管道固定结合牢固，管道的放置安全，每班记录管道（如气管插管、CVC导管、鼻胃管、引流管等）外露、内置刻度；
③停留多种管道时标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量，护理记录准确。
9．提高危重症患者院内转运的安全性
①制定指引，实施安全转运；
②正确评估，采取安全有效的转运方式；
③转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，仪器及药品确保功能完好；
④保证转运过程安全。
9.查资料、提问、如有转运病人时现场查看
9.每项不符合扣0.5分
①医院/科室制定有关危重症患者安全转运的指引，实施安全转运。
②根据需要使用《危重症患者转运护理记录单》，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。
③转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，按医嘱确定运送携带的仪器及药品，确保其功能完好，运作正常。
④转运和检查过程中，需严密监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。
10．提高危重患者保护性约束的安全性
①充分告知，并签订《约束患者知情同意书》；
②护士能选择合适的约束工具及约束方法，护理观察准确。
10.查看现场、护理记录和提问
10.每项不符合扣0.5分
①向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。
②护士能选择合适的约束工具及约束方法，使用约束带时，护士能正确观察使用的有效性及避免并发症发生。
11．预防与减少危重症患者压疮发生
①正确评估，根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施；
②发生压疮时能正确评估、护理措施落实到位；
③及时申请压疮护理会诊。
11.查看现场、护理记录和提问
11.每项不符合扣0.5分
①护士正确评估压疮风险情况，并能根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施。
②发生压疮时能正确评估伤口情况、护理措施落实到位。
③根据压疮分级情况及处理措施的效果，及时申请压疮护理会诊。
Ⅲ以上的压疮有会诊记录及会诊措施。
12．提高血管活性药物使用的安全性
①静脉管道选择正确，血管活性药物有高危药物标识；
②建议血管活性药独立输液通路；
③安全使用药物，有防药物外渗的预防措施，护士观察和处理到位；
④根据医嘱和患者情况及时调整药物剂量并记录。
12.查看现场药物使用情况、护理记录和提问
12.每项不符合扣0.5分
①使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，高浓度补钾、高渗溶液等，应从中心静脉导管输入。
多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物应该选择粗大静脉输入，建议从中心静脉输入。
血管活性药物有高危药物标识。
②建议血管活性药独立输液通路。
不应从血管活性药物通道推注其他药物。
③护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，护士定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。
④密切观察患者血流动力学变化，根据医嘱及时调整血管活性药物剂量，并实时记录。
13．护理文书书写质量
①护理文书的记录符合广东省的《临床护理文书规范》的要求；
使用《危重症监护记录单》；
护理记录实时、焦点、动态、客观。
②根据专科需要使用专科护理记录单
13.查护理文书记录
13.每项不符合扣0.5分
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