第八章抗菌药物临床应用管理SOPWord文件下载.docx
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2、对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、结直肠、泌尿外及科妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧活性的头霉素类药物。
3、青霉素和头孢菌素过敏患者的代替方案。
患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对格兰是阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用；
氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控不良反应的情况下，可以其他抗菌药物联合应用。
4、万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI流行。
5、喹诺酮类一般不宜用作预防用药。
三、预防用药的时机与途径
抗菌药物应该在手术前2h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时，静脉给药。
四、预防性用药的次数
到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。
1、大多数手术预防性用药时间应＜24小时，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血（胃穿孔）、胃十二指肠穿孔＜24小时和创伤性肠穿孔＜12小时者。
2、下列情况术中应追加使用抗菌药物，包括手术时间＞3小时而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者（＞1500ml），以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况（如大面积烧伤）。
第二节内科及儿科领域抗菌药物预防性应用SOP（080）
一、基本原则：
用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；
如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
预防在一段时间内发生的感染可能有效；
长期预防用药，常不能达到目的。
原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；
原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。
二、对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，脑血栓形成、脑出血、昏迷、休克、心力衰竭、应用糖皮质激素和免疫抑制剂者等不应常规预防用药。
三、部分细菌和病毒感染预防见下表。
抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的使用
预防对象
或目的
预防方案
备注
风湿热复发
苄星青霉素60万～12万u肌注，每月1次；
或青霉素每次0.25g，bid口服。
风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少40岁；
风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；
风湿热无心脏炎者用药5年或至21岁。
流行性脑脊髓膜炎
SMZ／TMP（磺胺甲唑／甲氧苄啶）每次成人0.5%～1g，儿童0.25～0.5gbid,连续3日；
或利福平成人每次400～600mg，每次12h一次，1月龄以上小儿每次10mg／kg服4次；
或环丙沙星成人单剂口服750mg；
或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg
预防用药对象主要为集体机构（部队、托儿所、学校）和家庭中与患者密切接触者，流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应A、C等群性流脑疫苗。
环丙沙星仅限于成人使用。
结核病
异烟肼成人每日300mg，儿童每日5～10mg／kg，疗程9个月
预防对象主要为35岁以下结核菌素试验新近转养性者
新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎
出生时0.5～1%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼
流感嗜血杆菌脑膜炎
利福平每日一次口服20mg／kg（不超过600mg／d），共4日。
预防用药主要对象为患者家中幼儿，或与患者有密切接触者，婴幼儿应接种Hib（b型流感嗜血杆菌）疫苗
卡氏肺孢菌感染
成人口服SMZ／TMP（400／50mg），一日2次，每次SMZ／TMP2片，每周连续3日；
或成人每日SMZ／TMP2片，或每日口服SMZ／TMP1片。
主要用于艾滋病患者，CD＜200／mm3，以及骨髓移植或某些器官移植患者。
百日咳密切接触者
红霉素每日50mg／kg，分4次口服，共2周
预防用药主要用于患儿密切接触的幼儿和年老体弱者，并可接种无细胞百日咳疫苗
新生儿可能感染B组溶血性链球菌（CBS）者
分娩时青霉素G首剂500万u，继以250万u，q4hiv；
或氨苄西林2giv。
青霉素过敏，非高度危险发生。
过敏性休克患者：
头孢唑林首剂2giv，继以1g，q8hiv；
青霉素过敏，有高度危险发生。
克林霉素600～900mg,ivq8h静滴。
或红霉素500mg,q6h静滴。
以上均应用之分娩结束。
主要用于：
①妊娠35—37周阴道和肛试培养筛查有CBS寄殖；
②妊娠期CBS菌尿；
③CBS情况不明，但有以下情况之一者：
孕周＜37周早产，羊膜早破≥18h，分娩时体温≥38℃
甲型流感流行时易感者（年龄＞65岁、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、长期住康复医院者，免疫功能低下者等）
易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，1—9岁每日5mg／kg,最高量75mgbid;
10—65岁100mgqd。
在流感流行高峰期应用，或用于高危人群中暴发流行控制。
肾功能减退者需调整药物剂量
甲型和乙型流感流行时易感者（同甲型流感）
易感人群每年接种疫苗，年龄≥13岁者可予奥司他韦75mgqd,在流行高峰期应用，或用于高危人群中暴发流行控制
HIV母婴传播的预防
孕妇自妊娠36周开始口服ZDV（齐多夫定）300mg+3TC（拉米夫定）150mgbid至分娩，
在分娩过程中DV300mg+3TC150mgbid至分娩结束。
产后产妇ZDV300mg+3TC150mgbid疗程7日。
新生儿ZDV4mg／kg+3TC2mg／kgbid,疗程1周。
第三节抗菌药物临床应用分级管理（081）
一、抗菌药物分级原则
1、非限制类抗菌药物：
经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制类抗菌药物：
与非限制类抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。
3、特殊抗菌药物：
不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；
新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于先用药物；
药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物品种调整
医疗机构药事管理委员会应根据抗菌药物临床应用监测情况认定并定期调整本医疗机构的分级抗菌药物的品种。
三、“特殊使用”抗菌药物
1、第四代头孢菌素：
头孢吡、头孢匹罗等。
2、碳青霉烯类抗菌药物：
亚胺培南／西司他丁、美罗培南、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等。
3、抗MRSA的药物：
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。
4、抗真菌药物：
卡泊芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂）、伏立康唑（口服液、注射剂）、两性霉素B含脂制剂等。
四、抗菌药物分级使用原则
1、一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。
2、对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。
若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签名，或有感染科医师、临床药师会诊记录。
3、特殊抗菌药物应严格控制使用。
选用时除了应具有严格临床指征或确凿依据（细菌培养及药敏试验报告等），还应当经医疗机构抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。
4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。
五、门诊抗菌药物使用原则
1、门诊只应选择非限制类抗菌药物。
确明病情需要使用限制类抗菌药物的，住院医师应经具有中级以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。
禁止在门诊使用特殊抗菌药物。
2、门诊应用单一抗菌药物治疗。
需要联合应用的，原则上只能选择两种非限制类抗菌药物。
严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。
3、门诊抗菌药物使用时间不得超过1周（特殊感染、非慢性阻塞性肺疾病等慢性感染疾病除外）。
使用时间超过1周，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。
4、门诊抗菌药物应以口服或肌内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物。
因病情需要通过静脉输液或经静脉推注进行治疗，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。
第四节抗菌药物临床应用监测SOP（082）
一、监测目的
对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，已达到促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的目的。
二、监测依据
《抗菌药物临床应用指导原则》和根据本医疗机构实际情况制定的《抗菌药物临床应用实施细则》。
三、监测对象
住院（出院）病历、门诊处方和药剂科抗菌药物消耗量。
四、监测人员
亦有医院感染管理专职人员与临床医师和临床药师共同组成。
五、监测方法
可采用普查和抽样调查方法，亦可由医院自行决定。
为便于与其他医院进行比较，建议采取如下方法。
1、住院（出院）病历：
⑴每年度分别从6月、12月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份，填写住院患者抗菌药物使用调查表。
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表（首页）
20年月日至20年月日手术科室总出院人数（周）
病历号：
序号：
1
2
3
4
5
6
7
⑵每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份，填写外科住院患者抗菌药物使用的情况调查表。
2、门诊处方：
每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干病房、传染科、儿产、中药）处方，随机抽样100张处方；
设定为每病例一张处方，填写门诊处方用药情况调查表（表90—3）。
3、每年度（或分段）填写住院患者抗菌药物使用情况调查表（表90—4）。
六、资料分析
1、出院患者抗菌药物使用率：
出院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数×
100%
2、住院患者抗菌药物使用率：
住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数×
3、每千住院日某抗菌药物的DDD频数：
每千住院日某抗菌药物的DDD频数=抗菌药物的DDD频数／
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