207年国家基本公共卫生服务规范第三版Word文档下载推荐.docx

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□A□B□O□AB

RH血型

□Rh阴性□Rh阳性□不详

慢性病患病情况：

□无

□高血压

□糖尿病

□脑卒中

□冠心病

□哮喘

□职业病

□其他疾病

过敏史：

（反面）

家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

联系人电话

建档机构名称

联系电话

责任医生或护士

其他说明：

填表说明：

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目

的填写内容一致。

2．过敏史：

过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质

（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

新生儿家庭访视记录表

姓

名：

编号□□□－□□□□□

1男2女

9未说明的性别

□□□□□□□□

0未知的性别

□

身份证号

父

亲

姓名

职业

母

出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况

1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

助产机构名称：

出生情况1顺产2胎头吸引

3产钳4剖宫

□/□

5双多胎

6臀位7其他

新生儿窒息1无

2有

畸型

1无

（Apgar评分：

1min

5min

不详）

新生儿听力筛查：

1通过

2未通过

3未筛查4不详

新生儿疾病筛查：

1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

新生儿出生体重

kg

目前体重

出生身长

cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

吃奶量

mL/次

吃奶次数

次/日

呕吐

1无2有

大便1糊状2

稀3其他□

大便次数

体温

℃

心率

次/分钟

呼吸频率

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

□/□/□/□/□

前囟

cm×

1正常2膨隆3凹陷4其他

眼睛

1未见异常

2异常

四肢活动度1未见异常2异常

耳外观

颈部包块

鼻

皮肤

1未见异常2湿疹3糜烂4其他

口腔

肛门

1未见异常2异常

心肺听诊1未见异常

胸部

腹部触诊1未见异常

脊柱

外生殖器1未见异常

脐带

1未脱

2脱落

3脐部有渗出

4其他

转诊建议

原因：

机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

6.其他

本次访视日期

下次随访地点

下次随访日期

随访医生签名

1～8月龄儿童健康检查记录表

龄

满

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期