五苓散、桃核承气汤PPT推荐.ppt
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多饮暖水,汗出愈,如法将息。
以五苓散化气利水,兼以解表。
猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水;
白术助脾气之转输,使水精得以四布;
桂枝辛温,通阳化气以利水,又可散表邪。
二苓配泽泻,导水下行,通利小便,效更显著。
茯苓配白术,以健脾而利水。
茯苓配桂枝,通阳化气而利水。
“以白饮和”服,是便于干燥的药散吞咽。
白饮:
白米饮,白米汤;
“多饮暖水”,可助药力以行津液而散表邪。
本方通阳化气以利水道,外窍得通则下窍亦利,故曰“汗出愈”。
凡属膀胱气化不利之蓄水证者,不论有无表证,皆可用本方治疗。
l关于五苓散的临床应用l五苓散是太阳蓄水证的代表方,临床运用当抓住膀胱腑及水液代谢的生理病理特点。
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(1)津液藏焉,气化则能出矣l素问灵兰秘典论云:
“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。
”l当太阳表邪不解,邪气循经入腑,影响了膀胱的气化功能,使膀胱气化不利,水气内停,就可形成太阳蓄水证。
证见小便不利,少腹硬满或胀满,渴欲饮水,甚则水入则吐,或兼有发热恶寒,苔白滑,脉浮或脉浮数。
治用五苓散化气行水,兼以解表。
l如刘金渊治疗陈,男,11岁。
七天前感冒,发热、恶寒、头痛,经治好转,但未痊愈。
近二天来,烦躁不安,口渴,每天饮水1015次,每次100毫升左右,小便频数,约每3060分钟一次,但量少,有时仅几滴,脐下胀、满、痛、拒按,胃纳不佳,大便少。
经服西药,病情如故而前来求治。
身微热(T37.5),无汗,小腹按之疼痛,脉浮弦,舌淡苔白厚。
证属太阳蓄水,治宜化气行水。
用五苓散原方治之:
猪苓、白术各10g,桂枝6g,泽泻12g,茯苓15g。
服药三剂后,小便次数减少,尿量增多,小腹胀满痛减轻,口渴不甚,饮水量减少,烦躁不安亦减,苔白转薄,脉弦。
原方加淮山药25g,薏苡仁20g,继服三剂,诸证痊愈。
(刘金渊.太阳蓄水证.浙江中医学院学报.1985,9
(1):
39)l临床上,若膀胱气化不利所致的小便不利,如遗尿、尿频,或小便点滴不畅,即使没有表证,也可以运用五苓散化气行水来治疗。
如陈瑞春治张,男,75岁,以夜尿频(78次/夜),点滴而下,前来就诊。
B超显示:
前列腺肥大伴有慢性炎症。
问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便12天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。
给予五苓散加减:
桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。
3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。
又服5剂,小便流畅。
l(郑艳华.陈瑞春应用五苓散经验.江西中医药.2003,34
(1):
56)l
(2)三焦膀胱者,腠理毫毛其应也l灵枢本脏篇云:
“三焦膀胱者,腠理毫毛其应也”;
灵枢本输篇又云:
“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也”,两条经文均是强调膀胱与三焦的关系。
膀胱气化不利,也可导致三焦水道失常,其水可停于身体的很多部位,如停于上则见眩晕、头痛,停于中则见呕吐、泄泻,停于四肢肌表则见水肿、汗出。
治用五苓散通阳化气,可内通三焦,外达皮腠,行水散湿。
l如刘渡舟治王,男,18岁,患癫痫病,屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制其发作,自述发病前感觉有一股气从小腹往上冲逆,至胃则呕,至心胸则烦乱不堪,上至头则晕厥而不知人事,少顷,其气下移而苏醒。
素常小便短少频数不利,大便正常。
舌淡嫩苔薄,脉沉滑。
此水蓄膀胱,上逆而冒蔽清阳之证。
金匮要略说:
“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之”。
处方:
泽泻18g,茯苓12g,猪苓10g,白术10g,桂枝10g,肉桂3g。
药进三剂,小便畅利,癫痫竟得以控制。
(刘渡舟.经方临证指要.天津:
天津科学技术出版社,1993:
40)l又如陈瑞春治储,女性60岁。
自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。
1999年国庆前后,逐渐加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒肢冷,背恶寒特甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色白光白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿印,夜难安卧,偶有心慌,脉缓而弱。
拟方桂枝加龙骨、牡蛎、浮小麦等,服5剂无任何好转,继服玉屏风散合桂枝汤加龙骨、牡蛎等,并长期用凤凰衣辅食,均无效应,再审视全身症状,似是水饮为病,病者出汗和身冷始终未改善,背部似冷水浇样,遂从水饮论治,用五苓散加味:
白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。
水煎温服,日1剂,小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感减轻,面色较红润,大便成形,守上方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈,未见反复。
(陈瑞春.经方临床运用举隅.江西中医药.2001,32
(1):
1)l胃虚水停证l
(1)成因:
患太阳表证期间,正气抗邪于表,胃气相对较弱的情况下,饮水过多,不能气化,水液停留胃脘。
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(2)主证和病机:
和356条“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”合参,知本证有以下表现:
心下悸水邪和胃阳相搏。
厥水阻胃阳,使中阳不能达于手足。
口不渴、小便利与太阳蓄水证相鉴别,本证尚未涉及下焦气化机能的失调,故口不渴、小便也正常。
证属胃虚水停。
l(3)治法与茯苓甘草汤方义:
茯苓二两桂枝二两,去皮甘草一两,炙生姜三两,切上四味,以水四升,煮取二升,去滓。
分温三服。
l以茯苓甘草汤温胃化饮。
茯苓利水;
桂枝通阳化水;
甘草扶中调药;
生姜健胃以散水饮。
合为温阳行水之剂。
用于治疗胃中停水,不烦不渴,或兼有心下悸,或四肢厥冷者最宜。
l阎某某,男,26岁。
心下跳动不安,三五日必发生一次腹泻,泻则悸轻。
然不数日,证又复初。
脉弦,而小便尚可。
舌苔白滑。
辨为胃中停饮,饮与气相搏之证。
若胃中水饮下趋于肠间,则大便作泻而胃饮则减,证候随之而轻。
然巢穴犹在,去而旋生,则又悸动不安。
为疏:
茯苓24克,生姜24克,桂枝10克,炙甘草6克。
服药十余剂,逐渐而安。
l(刘渡舟.新编伤寒论类方.第一版.太原:
山西人民出版社,1984:
117)l22、桃核承气汤证桃核承气汤证l【原文】太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。
其外不解者,尚未可攻,当先解其外;
外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
(106)l【解析】太阳表邪不解,邪气循经入腑化热,和血结于下焦。
l少腹急结瘀热互结于下焦,气血凝滞不通所致。
l其人如狂心主血脉,心主神志,今血热互结于下焦,血分浊热上扰心神,使心主神志的功能失常。
如邪热与血初结,热重而瘀未成形,病可有“血自下,下者愈”的机转,即热随血泄,病可自愈。
若不能自下者,则当用桃核承气汤泄热行瘀。
但“其外不解者”,应据先表后里的治疗原则,“当先解其外”,待表证解除以后,乃可攻之。
治法与方义:
桃仁五十个,去皮尖大黄四两桂枝二两,去皮甘草二两,炙芒硝二两上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。
先食温服五合,日三服,当微利。
桃核承气汤以泄热行瘀,方由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。
大黄、芒硝苦寒、咸寒并用,功能泻热破结,大黄又可去瘀生新;
桃仁活血化瘀以破蓄血。
桂枝辛温通阳行气,用于本方其意不在解表,而在通阳,行阴,开结,在寒凉药中酌加温热药,在血分药中稍配气分药,使全方皆活,其组方妙用值得借鉴。
甘草调和诸药,保护正气。
共成泄热逐瘀之剂。
l服药要求:
1、煮取二升半。
2、先食温服五合,日三服。
3、当微利l关于桃核承气汤的临床应用关于桃核承气汤的临床应用l桃核承气汤是治疗太阳表邪不解,邪气循经入里化热,与血结于下焦的蓄血证主方。
其病机为热与瘀血相结,且热重于瘀;
病变部位在下焦。
临床表现既有瘀热相结于下焦,气血凝滞不通所致的“少腹急结”,即下腹拘急硬满;
又有瘀热上扰心神的神志症状“如狂”,所谓“如狂”是指烦躁甚或狂妄。
因此本方在临床上主要运用于两大类病证:
一是下焦气血凝滞不通的病症;
二是“如狂”的神志病症。
桃核承气汤证病机关键是瘀热互结。
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(1)、下焦气血凝滞不通的病症这一类病在临床上如月经病、妊娠病、产后病、腹痛、小便不利或尿血等。
主要表现为少腹下腹拘急硬满疼痛,舌质暗,脉沉涩。
如胡梦先治疗林某某,女,40岁。
月经停闭,小腹结块如碗大,便秘,食减,体日消瘦。
某医院诊为“子宫肿瘤”,须用手术治疗。
患者怕开刀而来门诊。
察其口舌干燥,夜睡不宁,脉数有力,拟为膀胱蓄血症,用桃核承气汤。
连服六剂,诸症悉除。
(胡梦先.伤寒论方剂疗效.福建中医药.1964,(5):
封3)l
(2)、“如狂”的神志病症这一类病在临床上如周期性精神病、精神分类症、脑血管意外、脑外伤后遗症。
如肖琢如治李,年二十余,先患外感,诸医杂治,证屡变,医者却走,其父不远数十里踵门求诊。
审视面色微黄,少腹满胀,身无寒热,坐片刻即怒目注人,手拳紧握伸张,如欲击人状,有倾即止,嗣复如初。
脉沉涩,舌苔黄暗,底面露鲜红色。
诊毕,主人促疏方并询问病因。
答曰:
“病已入血分,前医但知用气分药,宜其不效。
内经云:
“血在上善忘,血在下如狂”,此即伤寒论热结膀胱,其人如狂也。
当用桃核承气汤,即疏方授之。
一剂知,二剂已,嗣以逍遥散加丹栀、生地调理而安。
(遁园医案卷二)l
(二)抵当汤证
(二)抵当汤证l【原文】太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸。
其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。
所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。
抵当汤主之。
(124)l太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。
小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
(125)l【解析】本证成因:
太阳随经,瘀热在里太阳表邪不解邪气随经入里化热,热与瘀血结于下焦。
l主证和病机:
l发狂或如狂瘀热互结,血热上扰心神,神识昏乱。
l少腹硬或少腹硬满热与有形瘀血结于下焦,故而少腹硬满。
少腹硬,医者可触按而知,是有形瘀血已成;
少腹满,为患者的自觉症状,是气血瘀滞所致。
l脉微而沉,或脉沉结沉脉主里;
微为有形之阻滞,脉气不利;
结即缓中有止,是气血凝滞,血脉不利之象。
l反不结胸无结胸证表现。
l发黄蓄血发黄为瘀血停滞,荣气不能敷布所致,故其色黄而晦暗无泽。
l综上所述,证属太阳蓄血,瘀重热敛,治当“下血乃愈”,以抵当汤破血逐瘀。
l治法与方义:
水蛭熬虻虫去翅足,熬,各三十个桃仁二十个,去皮尖大黄三两,酒洗上四味,以水五升,煮取三升,去滓。
温服一升,不下更服。
ll以抵当汤破血逐瘀。
水蛭味咸、虻虫味苦,二药相配,破血之力尤峻。
大黄泻热逐瘀以推荡。
桃仁行血化瘀以滑利。
四药相合,血行瘀下,诸证得愈。
从服汤后“不下更服”可以推知,服药后当以下利为取效之征。
另外,也可反推,得下则止后服,以免药过伤正。
l关于抵当汤的临床应用l抵当汤证与桃核承气汤证病因病机大致相同,都是治