五苓散、桃核承气汤PPT推荐.ppt

1、多饮暖水，汗出愈，如法将息。以五苓散化气利水，兼以解表。猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水；白术助脾气之转输，使水精得以四布；桂枝辛温，通阳化气以利水，又可散表邪。二苓配泽泻，导水下行，通利小便，效更显著。茯苓配白术，以健脾而利水。茯苓配桂枝，通阳化气而利水。“以白饮和”服，是便于干燥的药散吞咽。白饮：白米饮，白米汤；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通则下窍亦利，故曰“汗出愈”。凡属膀胱气化不利之蓄水证者，不论有无表证，皆可用本方治疗。l关于五苓散的临床应用l五苓散是太阳蓄水证的代表方，临床运用当抓住膀胱腑及水液代谢的生理病理特点。l（1）津液藏焉，气化则能出矣l素

2、问灵兰秘典论云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”l当太阳表邪不解，邪气循经入腑，影响了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利，水气内停，就可形成太阳蓄水证。证见小便不利，少腹硬满或胀满，渴欲饮水，甚则水入则吐，或兼有发热恶寒，苔白滑，脉浮或脉浮数。治用五苓散化气行水，兼以解表。l如刘金渊治疗陈，男，11岁。七天前感冒，发热、恶寒、头痛，经治好转，但未痊愈。近二天来，烦躁不安，口渴，每天饮水1015次，每次100毫升左右，小便频数，约每3060分钟一次，但量少，有时仅几滴，脐下胀、满、痛、拒按，胃纳不佳，大便少。经服西药，病情如故而前来求治。身微热（T37.5），无汗，小腹按之疼痛，脉浮弦

3、，舌淡苔白厚。证属太阳蓄水，治宜化气行水。用五苓散原方治之：猪苓、白术各10g，桂枝6g，泽泻12g，茯苓15g。服药三剂后，小便次数减少，尿量增多，小腹胀满痛减轻，口渴不甚，饮水量减少，烦躁不安亦减，苔白转薄，脉弦。原方加淮山药25g，薏苡仁20g，继服三剂，诸证痊愈。（刘金渊.太阳蓄水证.浙江中医学院学报.1985，9（1）：39）l临床上，若膀胱气化不利所致的小便不利，如遗尿、尿频，或小便点滴不畅，即使没有表证，也可以运用五苓散化气行水来治疗。如陈瑞春治张，男，75岁，以夜尿频（78次/夜），点滴而下，前来就诊。B超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便12天

4、一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。l（郑艳华.陈瑞春应用五苓散经验.江西中医药.2003,34（1）：56）l（2）三焦膀胱者，腠理毫毛其应也l灵枢本脏篇云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”；灵枢本输篇又云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，两条经文均是强调膀胱与三焦的关系。膀胱气化不利，也可导致三焦水道失常，其水可停于身体的很多部位，如停于上则见眩晕、头痛，停于中则见呕吐、泄泻，停于四

5、肢肌表则见水肿、汗出。治用五苓散通阳化气，可内通三焦，外达皮腠，行水散湿。l如刘渡舟治王，男，18岁，患癫痫病，屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制其发作，自述发病前感觉有一股气从小腹往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，上至头则晕厥而不知人事，少顷，其气下移而苏醒。素常小便短少频数不利，大便正常。舌淡嫩苔薄，脉沉滑。此水蓄膀胱，上逆而冒蔽清阳之证。金匮要略说：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”。处方：泽泻18g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，桂枝10g，肉桂3g。药进三剂，小便畅利，癫痫竟得以控制。（刘渡舟.经方临证指要.天津：天津科学技术出版社，1993：40）l又

6、如陈瑞春治储,女性 60 岁。自 51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999 年国庆前后，逐渐加重，每天换 10 多次衣服，自觉恶寒肢冷,背恶寒特甚,须穿羽绒衣,盖大棉被，面色白光白,四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿印，夜难安卧，偶有心慌，脉缓而弱。拟方桂枝加龙骨、牡蛎、浮小麦等，服 5 剂无任何好转，继服玉屏风散合桂枝汤加龙骨、牡蛎等，并长期用凤凰衣辅食，均无效应，再审视全身症状，似是水饮为病，病者出汗和身冷始终未改善，背部似冷水浇样，遂从水饮论治，用五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10 g，桂枝 10 g，生黄

7、芪 15g,防风10g。水煎温服，日1剂，小便明显增多，一夜尿5 次，汗随尿止，次日感全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感减轻，面色较红润，大便成形，守上方共服 25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈，未见反复。（陈瑞春.经方临床运用举隅.江西中医药.2001，32（1）：1）l胃虚水停证l（1）成因：患太阳表证期间，正气抗邪于表，胃气相对较弱的情况下，饮水过多，不能气化，水液停留胃脘。l（2）主证和病机：和356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，知本证有以下表现：心下悸水邪和胃阳相搏。厥水阻胃阳，使中阳不能达于手足。口不渴、小便利与太阳蓄水证相鉴别，本证尚未

8、涉及下焦气化机能的失调，故口不渴、小便也正常。证属胃虚水停。l（3）治法与茯苓甘草汤方义：茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切 上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。l以茯苓甘草汤温胃化饮。茯苓利水；桂枝通阳化水；甘草扶中调药；生姜健胃以散水饮。合为温阳行水之剂。用于治疗胃中停水，不烦不渴，或兼有心下悸，或四肢厥冷者最宜。l阎某某，男，26岁。心下跳动不安，三五日必发生一次腹泻，泻则悸轻。然不数日，证又复初。脉弦，而小便尚可。舌苔白滑。辨为胃中停饮，饮与气相搏之证。若胃中水饮下趋于肠间，则大便作泻而胃饮则减，证候随之而轻。然巢穴犹在，去而旋生，则又悸动不安。为疏：茯苓24

9、克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。服药十余剂，逐渐而安。l（刘渡舟.新编伤寒论类方.第一版.太原:山西人民出版社，1984：117）l2 2、桃核承气汤证桃核承气汤证l【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）l【解析】太阳表邪不解，邪气循经入腑化热，和血结于下焦。l少腹急结瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致。l其人如狂心主血脉，心主神志，今血热互结于下焦，血分浊热上扰心神，使心主神志的功能失常。如邪热与血初结，热重而瘀未成形，病可有“血自下，下者愈”的机转，即热随血泄，病可自愈。若不能

10、自下者，则当用桃核承气汤泄热行瘀。但“其外不解者”，应据先表后里的治疗原则，“当先解其外”，待表证解除以后，乃可攻之。治法与方义：桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。桃核承气汤以泄热行瘀，方由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。大黄、芒硝苦寒、咸寒并用，功能泻热破结，大黄又可去瘀生新；桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，用于本方其意不在解表，而在通阳，行阴，开结，在寒凉药中酌加温热药，在血分药中稍配气分药，使全方皆活，其组方妙用值得借鉴。甘草调和诸药，保护正气。共成泄热逐瘀之

11、剂。l服药要求：1、煮取二升半。2、先食温服五合，日三服。3、当微利l关于桃核承气汤的临床应用关于桃核承气汤的临床应用l桃核承气汤是治疗太阳表邪不解，邪气循经入里化热，与血结于下焦的蓄血证主方。其病机为热与瘀血相结，且热重于瘀；病变部位在下焦。临床表现既有瘀热相结于下焦，气血凝滞不通所致的“少腹急结”，即下腹拘急硬满；又有瘀热上扰心神的神志症状“如狂”，所谓“如狂”是指烦躁甚或狂妄。因此本方在临床上主要运用于两大类病证：一是下焦气血凝滞不通的病症；二是“如狂”的神志病症。桃核承气汤证病机关键是瘀热互结。l（1）、下焦气血凝滞不通的病症 这一类病在临床上如月经病、妊娠病、产后病、腹痛、小便不利或

12、尿血等。主要表现为少腹下腹拘急硬满疼痛，舌质暗，脉沉涩。如胡梦先治疗林某某，女，40岁。月经停闭，小腹结块如碗大，便秘，食减，体日消瘦。某医院诊为“子宫肿瘤”，须用手术治疗。患者怕开刀而来门诊。察其口舌干燥，夜睡不宁，脉数有力，拟为膀胱蓄血症，用桃核承气汤。连服六剂，诸症悉除。（胡梦先.伤寒论方剂疗效.福建中医药.1964,（5）：封3）l（2）、“如狂”的神志病症 这一类病在临床上如周期性精神病、精神分类症、脑血管意外、脑外伤后遗症。如肖琢如治李，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人

13、状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方并询问病因。答曰：“病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。内经云：“血在上善忘，血在下如狂”，此即伤寒论热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹栀、生地调理而安。（遁园医案卷二）l（二）抵当汤证（二）抵当汤证l【原文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）l 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）

14、l【解析】本证成因：太阳随经，瘀热在里太阳表邪不解邪气随经入里化热，热与瘀血结于下焦。l 主证和病机：l发狂或如狂瘀热互结，血热上扰心神，神识昏乱。l少腹硬或少腹硬满热与有形瘀血结于下焦，故而少腹硬满。少腹硬，医者可触按而知，是有形瘀血已成；少腹满，为患者的自觉症状，是气血瘀滞所致。l脉微而沉，或脉沉结沉脉主里；微为有形之阻滞，脉气不利；结即缓中有止，是气血凝滞，血脉不利之象。l反不结胸无结胸证表现。l发黄蓄血发黄为瘀血停滞，荣气不能敷布所致，故其色黄而晦暗无泽。l综上所述，证属太阳蓄血，瘀重热敛，治当“下血乃愈”，以抵当汤破血逐瘀。l治法与方义：水蛭熬 虻虫去翅足，熬，各三十个 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒洗上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。l l以抵当汤破血逐瘀。水蛭味咸、虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻。大黄泻热逐瘀以推荡。桃仁行血化瘀以滑利。四药相合，血行瘀下，诸证得愈。从服汤后“不下更服”可以推知，服药后当以下利为取效之征。另外，也可反推，得下则止后服，以免药过伤正。l关于抵当汤的临床应用l抵当汤证与桃核承气汤证病因病机大致相同，都是治