甲亢危象---纪晓栋(2011.3.13)PPT课件下载推荐.ppt
《甲亢危象---纪晓栋(2011.3.13)PPT课件下载推荐.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢危象---纪晓栋(2011.3.13)PPT课件下载推荐.ppt（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
n血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。
白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。
一、概念n甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。
n发病率占甲亢患者1%-2%；
病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。
n多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。
n本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围二、病因和发病机理n、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。
n手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。
n、机体对甲状腺激素耐受性降低。
n、交感神经及肾上腺髓质活力增加。
n、肾上腺皮质功能衰竭。
、甲亢危象常见的诱因n
（1）甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术最常见原因。
n
（2）精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。
n（3）131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。
放射性甲状腺炎激素释放入血n（4）严重甲亢，药物未奏效而病情进展。
n（5）病情未控制随意停药。
三、临床诊断：
n
（一）临床表现：
n1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。
临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：
n
（1）高热：
体温39，一般解热措施无效。
n
（2）皮肤症状：
皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。
晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。
n（3）心血管表现：
心率160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。
血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。
n（4）胃肠道症状：
恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。
n（5）精神神经障碍：
焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。
2、危象前期或危象先兆n
（1）体温在3839之间。
n
（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。
n（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。
n（4）多汗。
n（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。
3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：
n（11）心血管症状突出：
房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。
n
（2）消化系统症状。
n（3）体温过低，皮肤干燥无汗。
n（4）精神神经障碍：
精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。
（二）实验室及其他检查：
n1、一般检查：
n
（1）白细胞：
一般无变化，感染时升高。
n
（2）电解质：
半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。
n（3）肝功能：
可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。
n（4）心电图：
大部分患者有心电图异常。
n2、甲状腺功能检查：
（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白（TBG）、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T，反而比原来减少，FT、FT增高显著。
（2）基础代谢率多在60以上。
（三）临床诊断思维：
n1、诊断：
n病史、诱因；
n基础代谢率极高；
n游离和游离的升高比一般甲亢更突出。
n诊断主要强调临床表现。
临床特征突出是高热和心率显著加速.有以下情况应考虑发生危象：
n
（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。
n
（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。
n（3）心率超过每分钟160次分。
n（4）呕吐、腹泻。
大便检查无炎症表现。
n如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。
2、鉴别诊断：
n
（1）各种感染n
（2）心脏病n（3）胃肠炎n（4）精神病n（5）慢性严重消耗性疾病n鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。
只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。
其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。
3、危重指标n
（1）超高热n
（2）惊厥、昏迷n（3）严重心律失常、心衰n（4）休克n（5）体温不升、极度衰弱。
四、治疗：
n
（一）西医治疗：
n1、治疗原则：
早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。
n抑制甲状腺激素合成。
n减少甲状腺激素的释放。
n拮抗甲状腺激素的作用。
n消除诱因及支持疗法。
2、治疗措施：
n
（1）一般治疗：
n全身支持疗法：
n补液（2000-3000ml）；
足够的盐量和维生素；
注意调节电解质和酸碱平衡。
n心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。
n肝功能受损者可给保肝药物。
给氧，必要时进行辅助呼吸。
n积极治疗诱发因素：
积极抗感染，预防二重感染。
n镇静退热：
物理降温；
退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。
躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。
n肾上腺皮质激素：
n可的松50mgpoq8h；
n氢化可的松，200-400mgVDqd；
n地米15-30mgvd，好转后减量至停用。
n（需注意防止二重感染。
）
（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度n抑制甲状腺激素合成：
丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。
n抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：
为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。
复方碘溶液10-30滴poq6h，首次剂量宜大些；
碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。
n降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。
n、心得安（肾上腺能受体阻断剂）：
20-40mgpoq4-6h。
必要时，如脉率下降不满意可加量。
或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。
（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。
）n、利血平（肾上腺能阻断剂）：
1-2mgpo/im，q4-6h。
可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。
（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。
）n、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：
不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。
口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。
一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。
n（4）特殊情况的处理：
血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。
n（5）监测生命体征，加强护理：
保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。
（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型n主证：
高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。
n治法：
泻火解毒、清心平肝。
n例方：
清瘟败毒饮n应急措施：
n清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。
n双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。
n醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。
n紫雪丹2支，口服或鼻饲。
n安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。
n2、阴竭阳脱，心力衰竭型n主证：
大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。
益气养阴、回阳固脱。
生脉散合四逆汤。
n应急措施：
n参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。
n生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。
n丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。
五、临床治疗思维：
n1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。
当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。
n2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。
这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。
n3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。
n4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。
n5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。
辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。
病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。
【预后与转归】n甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。
n在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67l00。
n硫脲类药物问世后降至40。
n抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有728。
n经过综合治疗，病情一般在3672小时内开始好转。
危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。
消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。
思考题：
n甲亢危象与危象前期的临床表现？
n甲亢危象的危重指标？
病例讨论患者女患者女,20,20岁。
因岁。
因“心悸、多汗、多食年，发热、心悸、多汗、多食年，发热、咽痛周咽痛周”于于0808年年1010月月2020日入院。
患者年前出现心日入院。
患者年前出现心悸、多汗悸、多汗,食量增多食量增多,伴有大便次数增多伴有大便次数增多,糊状稀便。
糊状稀便。
平时情绪易激动平时情绪易激动,怕热怕热,体重进行性下降体重进行性下降,一直未治疗。
一直未治疗。
22年内体重下降年内体重下降1010余公斤。
余公斤。
0808年年99月月,当地医院检查当地医院检查4.95ng/ml4.95ng/ml（正常值（正常值0.90.92.22.2）、）、288.68ng/ml288.68ng/ml（正常值（正常值5757120120）、）、TSH0.07IU/mlTSH0.07IU/ml（正常值（正常值001111）。
诊断为）。
诊断为“甲亢甲亢”，予他巴唑，予他巴唑5mg5mg及普萘洛尔及普萘洛尔10mg10mg每日次治疗。
用药后，患者症状有所缓解。
每日次治疗。
1010月月1010日复查甲功日复查甲功,4.28ng/ml4.28ng/ml、154.83ng/ml154.83ng/ml、TSH1.33IU/mlTSH1.33IU/ml。
予他巴唑。
予他巴唑5mg5mg次日。
周前次日。
周前,患者受凉感冒患者受凉感冒,发热发热,38.4,38.4,头晕、恶心头晕、恶心,呕吐数呕吐数次次,纳差。
在外院检查后予以口
升级会员 