意识障碍中山大学附属第二医院神经科王艺东-PPT课件PPT文档格式.ppt

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即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。

意识障碍是指上述能力的减退或消失。

意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类1.意识内容障碍（大脑皮质损害）意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：

意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。

谵妄状态（精神错乱）：

注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。

2.觉醒障碍（上行网状激动系统受损/抑制）嗜睡昏睡昏迷-轻度-中度-重度脑死亡（过度昏迷，不可逆性昏迷）国内诊断标准（草案）：

深度昏迷，对任何刺激无反应；

自主呼吸停止；

脑干反射全部或大部分消失；

阿托品试验阴性；

EEG呈等电位；

其它：

TCD示颅内血流停滞3.特殊类型的意识障碍（醒状昏迷、睁眼昏迷）去皮质状态：

能睁眼或出现无目的眼球游动；

对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；

脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；

睡眠觉醒周期混乱；

缺乏情感反应；

肢体屈曲或下肢伸直。

3.特殊类型的意识障碍（醒状昏迷、睁眼昏迷）无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）：

睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；

没有或几乎没有自发的言语或活动能力；

随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；

四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；

肢体无痉孪或强直发生；

睡眠觉醒周期保存；

EEG呈广泛慢波。

3.特殊类型的意识障碍（醒状昏迷、睁眼昏迷）植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：

认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

保存自主呼吸和血压；

存在睡眠觉醒周期；

不能理解或表达语言；

能自动睁眼或在刺激下睁眼；

可有无目的性眼球跟随活动；

丘脑下部及脑干功能基本保存。

持续性植物状态：

1m意识障碍的诊断

（一）临床资料的收集1.病史询问2.体格检查

（1）一般检查

（2）NS检查3.实验室检查1.病史询问发生形式：

急缓、持续时间长短、演变昏迷前的伴发症：

发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史：

外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住2.体格检查

（1）一般检查皮肤、粘膜：

口唇、指甲发绀-缺氧口唇樱桃红-CO中毒脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹-伤寒粘液性水肿-垂体功能降低汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症呼气或呕吐物的气味：

烂苹果味-糖尿病氨味-尿毒症腐臭味-肝昏迷苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒体温发热-感染、中暑、抗胆碱药中毒、脑出血、SAH低温-低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退呼吸慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:

潮式呼吸-双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝中枢神经源性过度换气-间脑中脑长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变共济失调性呼吸-延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性血压高血压-高血压脑病、脑出血、高颅压低血压-休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、心梗、主动脉壁间动脉瘤、败血症脉搏慢-房室传导阻滞、阿斯综合征吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的心源性休克、高颅压快-休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒

（2）NS检查通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态眼部检查眼睑：

开眼、眨眼-消失提示上行网状激动系统活动降低，脑干网状结构受抑制.眼球：

浮动-脑干功能尚存；

双眼向一侧凝视-侧视中枢病损；

双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首端病损；

双眼突发快速下转，后缓慢复原-脑桥被盖部急性损害；

分离性斜视-小脑或脑干病损；

眼球激动现象-双侧大脑急性病变。

眼部检查眼脑反射（玩偶眼现象）、眼前庭反射正常人不出现。

如昏迷病人出现，表明：

正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。

脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。

眼部检查瞳孔：

一侧散大，光反射消失-钩回疝双侧散大，光反射消失-中脑病变，中毒（抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类）双侧散大，光反射存在-中毒（可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO）一侧缩小-Hornerssign、钩回疝早期双侧缩小针尖样（1mm）-桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒（吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛）