维持性血液透析2012.9专科课件PPT课件下载推荐.pptx

维持性血液透析2012.9专科课件PPT课件下载推荐.pptx

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维持性血液透析维持性血液透析远期并发症的防治与护理远期并发症的防治与护理中南大学湘雅三医院血透室中南大学湘雅三医院血透室易媚易媚2008年年2007年年51.7/百万人百万人79.1/百万人百万人中国医院协会血液净化管理中心统计ESRD透析患者患病率该数据远远不能代表我国ESRD的实际患病率，因为大多数农村地区的ESRD患者还未能全部得到及时诊断，治疗。

@#@城市数据统计：

@#@广州ESRD患者血液透析：

@#@79.9%腹膜透析：

@#@9.9%肾移植：

@#@10.3%维持骨骼持骨骼结构构活性活性维生素生素D钙平衡平衡造血功能造血功能合成促合成促红细胞生胞生产素素维持心持心脏活性活性钾代代谢平衡平衡调节血液血液PH重吸收碳酸重吸收碳酸氢盐、排排H+、生成氨、生成氨维持血持血压体液平衡体液平衡排排钠清除代清除代谢终产物物清除尿素清除尿素,肌苷等肌苷等肾脏的多种功能的多种功能功功能能现状现状措施措施改善改善不能完全纠正代谢紊乱不能替代肾脏内分泌功能可引发一系列远期并发症积极有效防治远期并发症调节患者身体状态延长ESRD进程目的目的提高患者生活质量延长患者生存时间常见远期并发症常见远期并发症心血管心血管并发症并发症感染感染肾性肾性骨病骨病血液系统血液系统并发症并发症心血管并发症心血管并发症高血压缺血性心脏病透析相关性心包炎左室肥厚和左室功能不全感染性心内膜炎脑出血脑出血脑梗脑梗左室肥厚扩大左室肥厚扩大动动脉粥样硬化脉粥样硬化慢性心衰慢性心衰高血压高血压危险性危险性高血压高血压血透血透相关性相关性高血高血压透析间期高血压透析充分的状态下患者血压140/90mmHg透析中高血压透析中或透析刚结束时患者的MAP较透析前升高15mmHg未服用降压药收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或以往有高血压服药控制血压正常者诊断为高血压。

@#@MAP=舒舒张压+1/3（收（收缩压-舒舒张压）病因u水盐潴留uRAAS系统功能紊乱u交感神经系统功能异常u透析液成分u其他：

@#@内皮细胞功能异常、PTH、促红细胞生成素相关高血压防治与护理u达到真正的干体重充分透析和超滤脱水限制水、钠的摄入延长透析时间或增加透析频率改变透析方式或不同模式的组合转换为腹膜透析或联合腹膜透析u药物治疗透析后舒张压在100mmHg以上者，应予降压药治疗1、患者没有水肿，而且体内钠、水或其他重要成分均降到了再低一点就会发生低血压时的体重2、透析后患者坐位血压正常，不会发生体位性低血压时的体重3、透析后血压正常，直到下次透析前也无须服用降压药的体重心血管并发症心血管并发症高血压缺血性缺血性心心脏病病透析相关性心包炎左室肥厚和左室功能不全感染性心内膜炎缺血性心脏病缺血性心脏病病因u高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症和吸烟等导致动脉粥样硬化的危险因素u贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症等使动脉粥样硬化加重及内皮功能障碍临床表现u心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭u无临床症状症状预防与治疗u积极预防：

@#@积极控制血压纠正贫血纠正钙磷代谢失衡养成良好的生活习惯口服维生素Eu对症治疗心血管并发症心血管并发症高血压缺血性心脏病透析透析相关性相关性心包炎心包炎左室肥厚和左室功能不全感染性心内膜炎透析相关性心包炎透析相关性心包炎病因u反复细菌性或病毒性感染u高分解代谢u甲状旁腺功能亢进u高尿酸血症u营养不良u出血性心包炎多与抗凝剂使用有关u无症状性心包积液与体重增加相关透析透析不充分不充分临床表现u胸闷，心前区疼痛u呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽u非特异性表现：

@#@乏力、发热、肌肉疼痛u急性心包填塞防治与护理u少量、无症状性心包积液（20ml/mmHg/h每小时内在每mmHg下能够清除的水量常见远期并发症常见远期并发症心血管心血管并发症并发症感染感染肾性肾性骨病骨病血液系统血液系统并发症并发症甲状旁腺主甲状旁腺主细胞分泌，分子量胞分泌，分子量9000在肝在肝脏水解水解灭活，代活，代谢产物物经肾脏排出排出升高血升高血钙，降低血磷，降低血磷，调节钙离子水平离子水平PTHPTH过度合成度合成和分泌和分泌低低钙血症血症及及钙敏感敏感受体下降受体下降磷代磷代谢异常异常维生素生素D代代谢异常异常PTH清除清除减少及减少及PTH抵抗抵抗甲状旁腺甲状旁腺自主性增自主性增生生广泛的广泛的软组织钙化化钙化防御化防御肾性骨病性骨病神神经系系统功能紊乱功能紊乱抑制抑制经细胞生成胞生成抑制促抑制促红细胞生成素胞生成素功能功能PTH靶目靶目标钙化性化性尿毒症性尿毒症性小小动脉病脉病肾性骨病肾性骨病特指慢性肾病及血液透析相关的骨形态学改变肾性骨病肾性骨病高转化高转化骨病骨病无力性骨病软骨病纤维性骨病和软骨病并存骨硬化骨硬化骨质疏松骨质疏松低转化低转化骨病骨病透析相关性透析相关性淀粉样变所致淀粉样变所致骨骼异常骨骼异常混合性混合性骨病骨病继发性甲状旁腺亢进的病因u钙磷代谢异常u维生素D代谢异常uPTH清除减少及PTH抵抗u甲状旁腺自主性增生继发性性甲状旁腺甲状旁腺亢亢进高高转化化骨病骨病最主要最主要原因原因纤维性骨炎性骨炎棕色瘤棕色瘤肾性骨病肾性骨病特指慢性肾病相关的骨形态改变分类分类高转化高转化骨病骨病无力性骨病无力性骨病软骨病软骨病纤维性骨病和软骨病并存骨硬化骨质疏松低转化低转化骨病骨病透析相关性透析相关性淀粉样变所致淀粉样变所致骨骼异常骨骼异常混合性混合性骨病骨病无力性无力性骨病骨病软骨病软骨病l以成骨干细胞减少，骨细胞活性全面下降为特征l与糖尿病、高龄、透析时间短、流行性维生素D制剂和钙磷结合剂应用不当、应用高钙透析液、高镁血症等因素有关l以骨矿物化障碍为主要特征l1,25（OH）D缺乏和铝中毒是主要原因肾性骨病肾性骨病特指慢性肾病相关的骨形态改变分类分类高转化高转化骨病骨病无力性骨病软骨病纤维性骨病纤维性骨病和软骨病并存和软骨病并存骨硬化骨质疏松低转化低转化骨病骨病透析相关性透析相关性淀粉样变所致淀粉样变所致骨骼异常骨骼异常混合性混合性骨病骨病临床表现u肌肉骨骼症状骨痛和骨折肌病关节炎和关节周炎自发性腱破裂骨骼畸形和生长延缓退缩人综合征u皮肤瘙痒，皮肤溃疡和组织坏死u转移性和骨外钙化中小动脉钙化坏死综合征病理性骨折病理性骨折骨骼畸形骨骼畸形关节钙化关节钙化防治与护理u纠正钙磷代谢紊乱u增加1，25（OH）2D3摄入u避免对PTH的过度抑制u减少铝在体内蓄积u充分透析：

@#@HDF,HFu采用低钙透析液u甲状旁腺全切加前臂移植术透析相关性淀粉样变所致骨骼异常透析相关性淀粉样变所致骨骼异常透析相关性淀粉样变（DRA）是MHD患者常见而严重的并发症，微球蛋白沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。

@#@腕管综合征手形淀粉样物质沉积于腕管的腱鞘、滑膜相关危险因素u年龄u透析程u血液净化模式u膜生物相容性u透析液的组成和纯度治疗与预防u血液净化治疗腹膜透析高通量血液透析透析膜的生物相容性延长透析时间提高透析液纯度血液滤过和血液透析滤过血液灌流u药物治疗肾上腺皮质激素u手术治疗解除严重关节症状u肾移植血液系统并发症血液系统并发症乏力，呼吸困难，头晕头痛，睡眠障碍，畏寒，皮肤黏膜苍白皮肤瘀紫瘀斑，巩膜，牙龈等黏膜出血，内瘘出血等贫血贫血出血出血病因病因u促促红细胞生成素胞生成素生成不足生成不足u活活动性失血性失血u营养缺乏养缺乏u尿毒症毒素的作尿毒症毒素的作用用u继发性甲旁亢的性甲旁亢的影响影响u铝中毒中毒防治与护理u促红细胞生成素的使用u补充铁剂u输血u其他血液系统并发症血液系统并发症乏力，呼吸困难，头晕头痛，睡眠障碍，畏寒，皮肤黏膜苍白皮肤瘀紫瘀斑，巩膜，牙龈等黏膜出血，内瘘出血等贫血贫血出血出血病因病因u血小板功能异常血小板功能异常u舒舒张因子升高因子升高u某些黏附蛋白的黏附某些黏附蛋白的黏附力及聚集力下降力及聚集力下降u尿毒症毒素尿毒症毒素u红细胞作用胞作用u肝素肝素应用用防治与护理u加强透析u应用无抗凝剂或低分子量肝素透析u出血时间延长时可应用新鲜冷冻血浆u透析中密切观察有无出血倾向u适当延长内瘘压迫时间感感染染感染是导致终末肾衰竭透析患者死亡的第二位病因（平均约占死亡病例的25%），仅次于心血管疾病（约占50%）相关因素u机体因素免疫功能低下原发病营养不良其他因素u透析因素血管通路体外循环透析器生物相容性差及其复用透析液或供液管路污染常见感染类型常见感染类型血管通路感染泌尿系感染呼吸道感染乙肝病毒感染丙肝病毒感染其他血源性病毒感染细菌感染细菌感染结核感染结核感染病毒感染病毒感染透析患者的结核感染率是普通人群的4.6-15.0倍，主要是肺外感染防治与护理u注意消毒隔离，严格执行无菌操作u工作人员、血液透析患者每3-6个月常规检测输血四项，阳性患者严格隔离u使用抗生素预防封管uHbsAg及HcvAb阳性患者透析器不重复使用u被血液污染的器械、物品应及时消毒u减少对贫血患者不必要的输血u怀疑感染发生，拔管和抗生素治疗维持性血液透析其他远期并发症维持性血液透析其他远期并发症消化系统异常消化系统异常神经系统异常神经系统异常呼吸系统改变呼吸系统改变皮肤问题皮肤问题心理问题心理问题消化系统消化系统口腔和食管病变胃、十二指肠形态学改变胃运动功能紊乱和黏膜通透性增加胃肠道激素水平的变化神经系统神经系统大脑紊乱尿毒症脑病、透析性痴呆、Wernickes脑病脑血管紊乱高血压脑病、Binswangers脑病、脑血管疾病周围神经肌肉病变尿毒症性周围神经病、尿毒症性自主神经病、尿毒症性肌病呼吸系统呼吸系统尿毒症肺水肿肺钙化胸膜炎、胸膜纤维化和胸腔积液肺部感染肺梗塞肺纤维化皮肤问题皮肤问题皮肤瘙痒皮肤干燥钙化防御肾性系统性纤维化色素变化心理问题心理问题否认心理焦虑心理抑郁心理孤独与怪僻心理依赖心理悲观与绝望心理需要尊重、接纳、信息、安慰、安全感、和谐的环境需要尊重、接纳、信息、安慰、安全感、和谐的环境治疗积极的期望坚定的信心适当的运动锻炼学会自我安慰适时评估合理管理和监测透析患者合理管理和监测透析患者定期评估患者远期并发症定期评估患者远期并发症Thankyou!

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