溶血性疾病-zzqPPT资料.ppt

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溶血危象（hemolyticcrisis）即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏突然加速而产生急性溶血的症状，可因急性或亚急性感染、劳累、受冷等因素而诱发。

脾脏对感染的反应性增强也可使红细胞破坏加速。

临床表现为贫血、黄疸加重，伴有发热、腹痛、疲倦等症状；

脾脏可有触痛，外周血网织红细胞升高，骨髓红系增生旺盛，一般持续7-14天自然缓解。

再生障碍危象（aplasticcrisis）即在慢性溶血过程中，突然发生的暂时性的骨髓红系出现抑制所引起的一过性严重贫血。

临床表现为发热、腹痛、恶心呕吐、软弱、贫血迅速加重而黄疸不加重或较原来减轻，外周血Ret显著下降；

有的可伴有粒细胞及血小板减少。

骨髓象可有两种表现：

（1）红系受抑制，有核细胞甚少；

（2）骨髓增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。

再生障碍危象亦为一过性，一般经过6-12天可自然缓解。

目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒B19感染所致。

巨细胞性贫血危象因合并叶酸缺乏所致，常与感染无关，儿童病例较少见。

起病较慢，表现类似再障危象。

实验室检查1.红细胞破坏增加的依据

（1）贫血（正细胞正色素性/小细胞低色素性）

（2）血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失（3）尿血红蛋白阳性，尿胆原增加（4）红细胞寿命缩短2.红细胞代偿增生的依据

（1）外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞及嗜多色性点彩红细胞

（2）骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置二.进一步确定溶血性贫血的病因先天遗传性溶血性贫血的诊断病史：

了解发病及病程进展特点，家族史。

体征：

多有肝脾肿大血象：

血涂片检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无Heinz小体的红细胞。

红细胞脆性试验及自溶试验红细胞酶活性测定血红蛋白电泳：

有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病其他异常血红蛋白病的试验：

如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成率、血红蛋白结构分析等。

红细胞脆性及自溶试验病症脆性试验自溶试验新鲜标本孵育后加葡萄糖加ATPG6PD缺乏症正常正常不完全纠正不完全纠正PK缺陷症正常增高不纠正不完全纠正地中海贫血降低降低球形红细胞增多症轻度升高明显升高完全纠正完全纠正后天获得性溶血性贫血的诊断1.病史:

了解发病诱因，如感染、药物、输血史等2.实验室检查:

Coombs试验，酸、热、糖水试验等。

处理去除病因G6PD缺乏病人应避免应用氧化性药物、食用蚕豆等。

对自身免疫性溶血性贫血应积极控制感染。

输血为急性溶血性贫血及慢性溶血性贫血发生再障危象或溶血危象时的重要急救措施。

但对自身免疫性溶血性贫血应慎用，应用不当可使溶血加重。

肾上腺皮质激素适用于温抗体型自身免疫性溶血性贫血脾切除主要用于遗传性球形红细胞增多症及其他类型的溶血性贫血（如地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血等）有切脾适应症者。

患儿年龄一般应大于4岁。

遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis，HS）是因红细胞膜有先天性缺）是因红细胞膜有先天性缺陷，导致膜表面积减少，红细胞变为球形而引陷，导致膜表面积减少，红细胞变为球形而引起的溶血性贫血。

其临床特点为慢性溶血过程起的溶血性贫血。

其临床特点为慢性溶血过程而有急性发作的溶血性贫血和黄疸，在循环血而有急性发作的溶血性贫血和黄疸，在循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。

脾肿大。

病因和发病机理病因和发病机理本病的遗传方式为常染色体显性遗传，其本病的遗传方式为常染色体显性遗传，其异常基因位于第异常基因位于第8或或12号染色体上。

但有约号染色体上。

但有约15-20%患者无家族史，可能与基因突变有关。

患者无家族史，可能与基因突变有关。

本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：

球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：

（1）膜收缩蛋白缺乏膜收缩蛋白缺乏

（2）膜收缩蛋白与区带膜收缩蛋白与区带4.1蛋白的结合缺陷蛋白的结合缺陷（3）膜收缩蛋白与区带膜收缩蛋白与区带2.1蛋白的结合缺陷或区带蛋白的结合缺陷或区带2.1蛋白异常蛋白异常（4）红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱（5）其他分子病变其他分子病变:

如区带如区带4.2缺失、区带缺失、区带4.1缺失缺失病因和发病机理病因和发病机理膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷膜的稳定性膜的稳定性RBCRBC膜易成块碎裂脱落膜易成块碎裂脱落膜面积膜面积，RBCRBC表面积表面积/体积体积RBCRBC变成球形变成球形RBCRBC变形能力变形能力循环中易受机械损伤而破坏，单核循环中易受机械损伤而破坏，单核-吞噬吞噬细胞吞噬。

细胞吞噬。

临床表现临床表现贫血贫血黄疸黄疸肝脾肿大肝脾肿大其他其他实验室检查实验室检查血象：

血象：

小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形红细胞增多，约占红细胞的红细胞增多，约占红细胞的20%-40%。

网织红。

网织红细胞增多，常达细胞增多，常达5%-20%。

骨髓象：

呈增生性贫血象。

红细胞渗透脆性增高：

多数患者红细胞在多数患者红细胞在0.52-0.72%之间开始溶血，之间开始溶血，0.40%完全溶血。

孵育后脆性完全溶血。

孵育后脆性明显增高。

明显增高。

自身溶血试验和纠正试验自身溶血试验和纠正试验:

溶血度大于溶血度大于5%，加入葡萄，加入葡萄糖或糖或ATP可抑制溶血。

可抑制溶血。

红细胞膜蛋白分析红细胞膜蛋白分析图1HS血片图2正常血片诊断诊断常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。

常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。

基本缺陷在患者基本缺陷在患者RBC内部，给患者输入正常人内部，给患者输入正常人RBC，其存活期正常。

，其存活期正常。

外周血小球形红细胞增多和外周血小球形红细胞增多和RBC渗透脆性增高。

渗透脆性增高。

自溶试验（自溶试验（48小时）：

溶血大于小时）：

溶血大于5%，加葡萄，加葡萄糖或糖或ATP可以减轻。

可以减轻。

脾切除疗效佳。

图3HE血片图4HSt血片红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD）是红细胞）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关键酶，磷酸戊糖旁路代谢中的一种关键酶，G6PD缺缺乏症是指乏症是指G6PD活性降低和活性降低和/或酶性质改变导致或酶性质改变导致的以溶血为主要表现的疾病，它是人类最常见的以溶血为主要表现的疾病，它是人类最常见的遗传代谢性疾病，据统计全球有四亿以上的的遗传代谢性疾病，据统计全球有四亿以上的人有人有G6PD缺乏。

在我国本病主要分布在长江缺乏。

在我国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广西、四川、云南等省发以南各省（以广东、广西、四川、云南等省发病率较高），北方各省则比较少见。

病率较高），北方各省则比较少见。

病因病因本病的遗传方式为本病的遗传方式为X性联不完全显性遗传。

性联不完全显性遗传。

G6PD基因位于基因位于X染色体长臂染色体长臂2区区8带（带（Xq28），红细胞），红细胞G6PD缺乏症系由于缺乏症系由于G6PD基因突变所致。

男性半合子基因突变所致。

男性半合子和女性纯合子因和女性纯合子因G6PD活性缺乏或严重降低而发病，女活性缺乏或严重降低而发病，女性杂合子因性杂合子因G6PD活性有不同程度的降低而出现不同的活性有不同程度的降低而出现不同的表现。

表现。

发病机理发病机理在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，G6PD使氧化型使氧化型辅酶辅酶（NADP）还原为还原型辅酶）还原为还原型辅酶（NADPH）。

）。

NADPH能维持体内过氧化氢酶（能维持体内过氧化氢酶（Cat）的抗氧化活性，）的抗氧化活性，并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原）还原为还原型谷胱甘肽（型谷胱甘肽（GSH）。

GSH能维持血红蛋白以及其他能维持血红蛋白以及其他酶类中的硫氢基（酶类中的硫氢基（-SH）免受氧化损害，起着保护红）免受氧化损害，起着保护红细胞的作用。

细胞的作用。

由于由于G6PD缺乏，缺乏，NADPH生成不足，导致红细胞生成不足，导致红细胞内内GSH及及Cat含量不足，由氧化性药物等外因作用所形含量不足，由氧化性药物等外因作用所形成的成的H2O2不能迅速还原，过多的不能迅速还原，过多的H2O2氧化红细胞含硫氧化红细胞含硫氢基（氢基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜发生改变。

胞膜发生改变。

临床表现临床表现大多数大多数G6PD缺乏者无临床表现。

有溶血的患者与缺乏者无临床表现。

有溶血的患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。

根据有无诱因一般溶血性疾病的临床表现大致相同。

根据有无诱因和诱因的性质不同，和诱因的性质不同，G6PD缺乏症可分为以下五种临床缺乏症可分为以下五种临床类型。

类型。

先天性非球形红细胞性溶血性贫血先天性非球形红细胞性溶血性贫血（CNSHA）这是由于红细胞这是由于红细胞G6PD缺乏所致的慢性溶血性贫缺乏所致的慢性溶血性贫血，临床上较少见。

临床表现与发病年龄有关，发血，临床上较少见。

临床表现与发病年龄有关，发病年龄越小，症状越重。

新生儿或婴儿期发病表现病年龄越小，症状越重。

新生儿或婴儿期发病表现为高胆红素血症；

儿童期发病表现为持续性慢性溶为高胆红素血