立卧位试验在原发性醛固酮增多症分型中的.pdf

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269立卧位试验在原发性醛固酮增多症分型中的应用价值阮园沈建国童钟杭原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起储钠排钾、体液容量扩张而抑制了肾素一血管紧张素一醛固酮（RAS）系统。

临床上以高血压、低血钾为主要特点，最常见的分型包括有肾上腺醛固酮瘤（APA）和特发性醛固酮增多症（IHA）。

APA患者手术能够治愈，而IHA患者往往手术疗效不佳，多考虑药物治疗，因此进行术前分型诊断具有重要的临床价值。

本文对外科手术后病理明确诊断的原发性醛固酮增多症患者进行立卧位试验回顾分析，分析该试验的术前分型诊断价值。

析法测定外周血浆肾素活性（PRA）、血管紧张素II（ATII）、醛固酮（PAC）浓度。

1.4影像学检查25例患者按个体情况选择B超、CT或MRI影像学检查。

1.5统计学处理相关数据进行分类和数据处理，以Excel软件记录、分析，计量资料以zts表示，组间比较采用t检验。

，资料和方法1.1一般资料我院自1997年11月一2004年11月病理确诊原发性醛固酮增多症患者25例，男性12例，女性13例。

经手术后病理证实，分析APA组19例，其中左侧12例，右侧7例;IHA组6例。

A-PA,IHA患者平均年龄分别为（44.3士2.5）岁、（39.8士4.4）岁。

1.2临床表现25例患者主要临床表现包括高血压20例，反复四肢乏力18例，多尿1例，胸痛1例，口苦1例。

1.3生化检查及立卧位试验对25例患者术前监测血压、血钾、当天尿钾;术后复查血压、血钾。

对11例APA和5例IH.A术前进行立卧位试验（其中1例IHA术前分别进行2次试验）。

具体的立卧位试验步骤如下:

尽可能停用治疗药物2-4周，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或0受体阻断剂等。

钠钾平衡饮食条件下卧位过夜，次日晨8点空腹卧位取血后立即肌注吠塞米（速尿）40mg（明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算），然后站立活动2h，于上午10点立位取血。

血标本在低温下（49C）放置，经分离血浆后一20保存至测定前。

分别用放射免疫分2结果2.1生化检查及立卧位试验原发性醛固酮增多症术前及术后血钾水平、当天24h尿钾、血压水平比较见表1。

结果显示APA组术后血钾值及血钾增加值均大于IHA组，差异均有统计学意义（均P0.05）。

表，APA与IHA患者手术前后血压、血钾值的比较汗is）项目APA（n=19）161159813134148312-27土5-15士32.63上0.104.0010.111.3710.1537.6019.51IHA（n=6）t值P值了0400，月了Q凡jZ，121111020030000nnlln口n曰n术前收缩压（mmHg）术前舒张压（mmHg）术后收缩压（mmHg）术后舒张压（mmHg）收缩压降低值（mmHg）舒张压降低值（mmHg）术前血钾（mmo巩）术后血钾（mmo巩）血钾增加值（mmo巩）24h尿钾（mmol/d）154189214139148712-15土11-5士62.8410.253.3910.230.5610.2931.916.120.681.13-0.97一1.24-1.01一1.48-0.782.422.470.50作者单位:

310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院内分泌科2.2原发性醛固酮增多症患者术前立卧位试验结果比较见表20由表2可见，APA组立卧位醛固酮增加百分比明显小于IHA组，差异有显著统计学意义（P0.05）。

参考本院立卧位试验正常值参考范围:

卧位时PRA（0-1.23）ng/（mlh）,ATII（16.0-64.0）pg/ml,PAC（59.5一173.9）pg/ml;立位时PRA（0.47-5.28）ng/（mlh）,ATII（25一146）pglml,PAC（65.2295.7）pg/ml2.2影像学检查APA组17例行B超检查，1例未发现病灶，正确率93.75%;17例行CT检查，正确率100%;3例行MRI检查，正确率100%。

IHA组7例行B超检查，误诊为腺瘤5例，未发现病灶1例，诊断正确率14.29%;6例行CT检查，误诊为腺瘤5例.正确率16.67%;1例行MRI检查，未发现病灶。

3讨论原发性醛固酮增多症可以分型为APA,IHA,原发性肾上腺皮质增生、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、家族性醛固酮增多症、异位醛固酮分泌腺瘤和癌。

目前最常见的是APA和IHA,APA约占原发性醛固酮增多症的70%,IHA约占20%，随着诊断水平提高，IHA的比例逐渐上升。

APA病灶明确，存在肾上腺盐皮质激素自主过量分泌，首选手术治疗，疗效肯定;IHA病灶多系两侧弥漫性增生，行大部分肾上腺切除手术效果差，多主张长期螺内醋药物治疗。

因此临床区分这两类分型对于治疗及预后有重要意义。

立卧位试验主要用于鉴别腺瘤和增生aIHA患者PAC的基础值轻度升高，立位后由于PRA升高、对ATII的敏感性增强，则立位后血PAC进一步升高。

APA患者因为本身醛固酮瘤过度分泌的PAC对RAS系统有强烈抑制作用，因此立位PAC水平无明显升高或反而下降。

Johnll和EspinerE3l两个研究小组分别回顾了各自医院的49例病例，对于立卧位试验有基本一致的结论，即立卧位试验是分型判断的基础环节，APA中有相当一部分（分别为70.73%和37.14%）与IHA类似出现PAC上升，但上升幅度有显著的统计学差异，其余病例则表现为典型的PAC受抑制。

刘定益41等人回顾性分析有完整资料的93例原发性醛固酮增多症患者，卧位PAC、卧位PRA及立位PAC增加值在两种分型中有明显差异。

Fonte等15于1991年就已经明确定义立卧位试验阳性是指:

立位血浆醛固酮水平低于卧位PAC水平或较后者增幅小于30%，结果阳性提示腺瘤可能性大。

本文中APA立位后PAC虽无反相降低病例，但是PAC上升百分比显著低于IHA。

尽管如此，由于原发性醛固酮增多症的诊治往往需要内科和外科的协作，目前内科诊断和外科手术资料都齐全的病例偏少，影响了立卧位试验的价值体现。

APA术前临床症状往往较IHA严重，而术后临床症状改善明显。

张炜网回顾性分析中血钾在行手术治疗的APA组及IHA组之间具有显著差异。

本组数据则表明血钾、血压情况也是分型诊断中的参考因素之一，APA术后血钾恢复明显优于IHA,A-PA术后血压下降趋势优于IHA组。

CT是目前比较公认首选诊断原发性醛固酮增多症的影像学方法。

各家报道诊断符合率不一，基本认为在70%以上。

如果是单侧肾上腺直径大于lcm的肿物对APA诊断意义较大，如果是结节性增生则与腺瘤难以鉴别。

唐敖荣等rn分析103例闭患者，CT确诊率达到95.6%，但当时仅5例为IHA，因此可以认为CT对于IHA的准确判断仍存在一定困浙江医学2006年第28券第4期271难。

正如本组数据中，6例IHA患者术前仅1例CT和B超均诊断正确。

近年来，肾上腺静脉插管（AVS）技术在国外已得到普遍应用，被认为是术前诊断中正确性最高的一项检查，但由于该检查有引起肾上腺出血的危险，技术要求高，在国内尚未广泛开展。

若两侧肾上腺PVC水平相差10倍以上，则高的一侧为APA;若两侧相差仅20%-50%则为IHA。

张炜等61在14例手术诊断原发性醛固酮增多症患者术前行AVS,AVS与病理结果趋势一致，但由于数据较少无统计学意义。

综合上述分析，立卧位试验由于其无创性、敏感性高在原发性醛固酮增多症分型诊断中具有相当重要的地位，临床实际操作中其结果需与CT结果综合分析，仍不确定的情况下行AVS检查是必要的。

通过对立卧位试验提高认识，能在一定程度上提高原发性固酮增多症患者最终治疗方案的正确选择率。

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