恶性心律失常优质PPT.ppt

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l恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。

l复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。

何为恶性心律失常？

11/4/20222恶性心律失常的分类恶性心律失常的分类快心室率型慢心室率型l心室率230bpm的持续单形性室速；

l心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和或室颤趋势者；

l室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压；

l多形性（包括长QT综合征合并的尖端扭转型）室速；

l室扑和或室颤起始心律失常即为室扑和或室颤（如特发性室颤、Brugada综合征），临床表现为阿-斯综合征发作。

l严重室内传导阻滞；

l完全性房室传导阻滞；

l病态窦房结综合征。

l11/4/20223中医病名与病因病机认识中医病名与病因病机认识l本病相当于中医的“怔忡”、“心悸”、“眩晕”、“昏厥”等。

l病因：

禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当l病机：

气血阴阳亏损，心失所养；

或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。

l病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。

l病性：

本虚（气血阴阳亏虚），或标实（气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁），或虚实夹杂。

11/4/20224恶性心律失常的发病因素恶性心律失常的发病因素各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；

原发性心电紊乱性疾病；

心脏传导结构的异常这，如预激；

内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；

药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；

外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；

其他：

急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。

11/4/20225临床表现临床表现一、症状：

一、症状：

根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。

血流动力学稳定的单形性室性心动过速：

心悸、胸闷、无或有乏力。

多形性室速：

心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚多形性室速：

心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。

则猝死。

心室纤颤或无脉性室速、室颤心室纤颤或无脉性室速、室颤一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。

动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。

二、体征：

除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。

心率在100250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。

出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。

心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。

11/4/20226认识几种恶性心律失常认识几种恶性心律失常阵发性室上性心动过速阵发室性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤11/4/20227阵发性室上性心动过速（psvt）

（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。

11/4/20228阵发性室上性心动过速

（二）心电图特点一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则P波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波，如能辨认时，P波在.aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期0.12s，R-P间期0.12s）有继发的ST-T改变（ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反）P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系（房室分离）。

心室夺获、室性融合波11/4/202211尖端扭转型室速（TdP）临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。

其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。

常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。

常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。

11/4/202212心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。

室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。

室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。

尖端扭转型室速（TdP）11/4/202213心室扑动心室颤动（VF.Ff）

（一）临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。

发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。

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（二）心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。

室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽11/4/2022152.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250500次/分。

根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。

室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。

11/4/202216预激综合征伴快速性心律失常

（一）临床特点预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。

预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。

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（二）心电图特点1.预激综合征合并室上性心动过速

（1）顺向型房室折近性心动过速呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。

（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。

11/4/2022182.预激综合征并发房颤大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。

其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命。

11/4/202219严重的缓慢型心律失常

（一）临床特点严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞。

这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。

II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。

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（二）心电图特点1窦房阻滞度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，比称Morbiz型；

另一种窦房传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象），称为MorbizI型。

度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。

11/4/2022212度型房室传导阻滞又称Morbiz型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：

2、4：

3等传导阻滞。

度型易发展成度。

11/4/2022223高度房室传导阻滞连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：

1、4：

1房室传导阻滞。

11/4/2022234度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。

心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。

11/4/202224心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法名称名称优点优点缺点缺点心电图心电图简简便便，是是发发现现心心律律失失常常最最常常用用的的方法方法只只反反映映较较短短时时间间的的心心电电情情况况，易漏诊易漏诊动态心电图动态心电图可定量分析可定量分析24小时的心电情况，小时的心电情况，较贵，时间较长较贵，时间较长运动试验运动试验诊断运动引发的心律失常诊断运动引发的心律失常心律失常的诊断意义较低心律失常的诊断意义较低食食管管心心电电图图可可鉴鉴别别室室性性或或室室上上性性心心律律失失常常，可进行简单的电生理分析可进行简单的电生理分析不能进行详细的电生理分析不能进行详细的电生理分析信信号号平平均均技术技术检测晚电位，识别危险心律失常检测晚电位，识别危险心律失常作用单一作用单一电电生生理理检检查查可可确确定定心心律律失失常常的的发发生生机机制制，并并能根治能根治昂昂贵贵，技技术术要要求求高高，有有一一定定风风险险11/4/202225诊断诊断根据临床症状和体表心电图，可对恶性心律失常进行诊断。

对心律失常要确定心律失常的性质、诱因、对血流动力学影响的程度、心律失常的恶性程度和预后以及导致猝死的风险。

发作间歇期应确定有无器质性心脏病。

必要时行心腔内电生理检测，确定心律失常性质和治疗方案。

11/4/202226鉴别诊断鉴别诊断除了从体表心电图来鉴别容易混淆的心律失常外，某些特别难鉴别的心律失常可能还需要做上述的食道心电图、临床心电生理检查等来加以鉴别。

宽QRS波群的鉴别QRS波群增宽的室上性心动过速（室上性心动过速伴差异性传导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象）与宽QRS波群的室性心动过速之间鉴别诊断较困难，常需通过希氏束心电图检查来确诊。

11/4/202227宽宽QRS诊断方法诊断方法宽宽QRS心动过速心动过速既往病史既往病史体格检查体格检查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB已知预激已知预激药物使用药物使用第一心音第一心音颈静脉波颈静脉波融合或夺获波融合或夺获波房室分离房室分离胸前导联无胸前导联无RSQ峰峰S100msQRS形态学标准形态学标准11/4/202228急诊处理目标急诊处理目标建立快速诊断和处理的流程建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”n所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成1212导联心电导联心电图