环保安全大检查自查报告doc.doc

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东卫发〔2015〕3号

东寨镇卫生院

关于上报《环境保护大检查自查情况报告》的报告

永昌县环保局：

现将《东寨镇卫生院环境保护大检查自查情况报告》报来，请审阅。

东寨镇卫生院

2015年1月19日

东寨镇卫生院环境保护大检查

自查情况报告

为落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省环境保护大检查方案的通知》要求，我院扎实认真地组织开展了自查工作，现将自查有关情况报告如下：

一、基本情况

永昌县东寨镇卫生院，位于永昌县祁连山北麓，承担着全镇及周边乡镇2万余人的医疗、预防保健任务。

现有卫生专业技术人员24人，开设病床15张，现有业务用房1200平方米。

目前设内、外、妇、儿、中医、理疗、检验、放射室、B超、中、西药房等科室。

二、自查情况

（一）医疗危险废物处理情况

我院严格执行市卫生监督局规范医疗机构，打击非法行医专项活动检查，从建院以来我院从未发布任何医疗广告，没有销售假冒伪劣药品，无保健品、消毒产品宣传医用疗效等违法行为。

并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围执业。

且完善以下制度和管理，确保我院医疗卫生质量的不断提高。

1、健全组织、完善制度：

成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。

制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。

设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。

建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。

2、分类收集管理：

（1）分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。

（2）将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。

（3）医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。

3、收集转运管理：

（1）专业人员管理：

运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴口罩、帽子、手套，定期体检。

（2）、运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。

收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运。

（3）运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

（4）运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。

（5）运送结束，及时清洁消毒运送工具。

（6）严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告。

（7）2014年全年转运医疗废物200kg。

4、暂存设施及登记管理：

（1）我院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、人员活动区；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒。

（2）暂存点消毒管理：

我院院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。

配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。

（3）我院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”等标识。

（4）医疗废物在暂存点存放不得超过2天。

（5）医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。

（6）产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量。

（7）医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。

5、应急预案：

建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》，对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。

（二）核与辐射情况

1、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况

本单位辐射安全管理现有相关制度包括：

放射防护安全操作规程，放射防护安全管理制度，辐射设备维护维修制度，辐射防护和安全保卫制度，辐射防护检查和评估制度，放射防护安全应急预案，放射防护人员培训制度，摄影操作规程，X线机操作规程及科室质量保证大纲等。

2014年在医院放射防护领导小组的领导下，在县环保局及卫生监督所有关部门的指导下，医院相关辐射管理制度健全。

对制度的执行情况，有科室兼职辐射防护人员进行自查，每月一次，同时接受卫生监督所等相关部门以及医院职能部门的日常检查。

医务人员自身防护方面，日常工作时，要求检查病人时隔室操作，禁止直接暴露在照射野内，辐射工作人员均规范佩戴个人剂量计，对个人年接受外照射的剂量进行准确监控。

病人防护方面，检查时根据情况选择最佳投射条件，尽量高电压、低电流投照。

在不影响诊断的前提下，严格控制照射野范围。

同时，利用铅橡皮、防护围裙等对非受检的敏感部位进行屏蔽。

2014年，在日常工作和历次检查中，各项防护制度执行规范。

在辐射对健康潜在影响的告知方面，在放射科机房门前张贴关于X线辐射相关方面的警示及安装红色警示灯。

2、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况

目前，本单位辐射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：

放射科有X线机房一间，机房配置有辐射防护门、辐射警告标志等辐射防护设施。

机房及其附属防护设施，经检测符合国家放射防护标准，并经金昌市监测站环境影响评价，同意在医院内使用。

2014年，辐射安全和防护情况指定专人负责检查和记录。

检查每月一次。

辐射防护情况自查后，在《辐射防护工作定期检查记录》上记录。

每月自查的内容包括：

X射线装置的使用、运行、故障、停用、检修和完好情况；机房防护门、防护窗完好情况；工作指示灯和电离辐射警示标志完好情况；防护用品的使用和完好情况；辐射防护

安全操作规程和防护制度执行情况等，2014年，每月辐射防护工作自查结果良好，射线装置未发生故障，使用正常；辐射防护用品完好，正常使用。

2014年度内，未发现射线装置故障现象。

3、辐射工作相关人员管理情况

到目前为止，本单位辐射工作相关人员按时参加了培训、年度个人剂量及职业健康体检。

4、事故和应急情况

医院成立有放射防护领导小组，负责启动应急预案和处理辐射事故。

2014年度，未发生射线装置失控，也未发生有人员接受超过年剂量限制的照射。

三、存在问题

1、一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了医疗废物管理工作的深入开展，专业性发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大；三是有个别科室将感染性医疗废弃物与损伤性医疗废弃物混装在一起；四是有个别科室登记不规范现象。

2、我院作为III类射线装置使用单位，主要的安全隐患可能为射线装置发生故障或X线机维修测试时导致意外照射的发生和射线装置的被盗等。

四、整改措施

1、我院马上召集相关科室人员组织召开专题会议，通报自查情况，再次重申医疗废弃物管理工作的重要性；梳理医疗废弃物管理工作的每个环节，再次明确责任人，强化责任意识；对个别存在问题的科室要求及时整改，进一步完善工作流程。

2、我院为了避免射线装置发生故障或X线机维修测试时导致意外照射的发生和射线装置的被盗，首先独立操作射线装置的人员，相关防护知识培训必需合格，使用射线装置时严格执行操作规程并将操作规程作为三基知识内容进行考；其次机器故障维修和日常检修工作均由设备科专业人员进行检修再次时做好辐射防护工作，必要时切断机器高压电源，防止X线的发生；再次2014年，将辐射安全和防护内容作为医院质量控制指标之一，由卫生院职能部门定期进行督查和考核；最后放射科每日下班时指定专人进行科室安全检查并做好安全检查记录。

东寨镇中心卫生院2015年1月19日印发

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