健康保险和健康管理PPT推荐.ppt

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o1929年，美国达拉斯市的贝勒大学医院为其1500位大学教师预交了团体住院保险费，此举揭开了商业健康保险发展新的一页，意味着商业健康保险开始作为一个独立的险种业务出现在保险市场上。

o20世纪40年代，团体主要医疗费用保险开始流行于美国。

到二次世界大战末期，美国团体健康保险保费收入已达7000万美元。

6o1946年，美国民间创建了保险与医疗的结合体健康维持组织（HMO），促使美国商业医疗保险公司迅速地发展。

o20世纪六七十年代，团体业务带动健康保险业务飞速发展，经营范围和形式日益扩大。

o1960年前后，美国的保险公司开始将癌症列入保险责任范畴。

此后，该项责任在美国、澳大利亚、英国、以色列等国深受保险消费者的欢迎。

与此同时，列入保险赔付责任范畴的还有住院医疗津贴给付、外科手术给付以及因疾病住院后死亡给付（包括外科手术后死亡、癌症手术后死亡）。

7商业健康保险的历程1848年英国伦敦铁路旅客保险公司1900年美国纽约州的优良意外保险公司1929年美国达拉斯市的贝勒大学医院1946年美国健康维持组织（HMO）1960年美国保险公司开始将癌症列入保险责任范畴8商业健康保险的发展o商业健康保险的发展是随着社会经济的发展和人们对保险需求的变化而改变的。

o现在的健康保险需求与早期的需求已经发生了较大改变，尤其是人口学方面的改变对健康保险的需求发生了深刻的影响。

而且，随着计划生育和生活质量的提高，人的寿命越来越长，对医疗保健的需求越来越多，也导致保险计划的改变。

9o从风险管理和财务控制的角度而言，由于疾病风险的特殊性和为了满足人们不同的需求，1983年在南非首先开始了重大疾病保险险种销售，随后其他一些国家和地区也开始了该险种的销售，但销售状况差异很大。

o目前健康保险出于控制经营风险的需求，以美国为代表，正在推出管理式医疗保健（ManagedCareOrganizations，MCOs）。

10管理式医疗保健o管理式医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。

o这种健康保险形式出现于20世纪60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务，后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式。

o1973年颁布的健康维持组织法案正式明确了这种管理型医疗保健的形式。

除健康维护组织（HMOs）外，其他还有优先选择提供者组织（PPOs）、专有提供者组织（EPOs）、服务点计划（POS）等，甚至部分政府提供的老年人医疗保险和穷人医疗保险也采用了管理型医疗保健形式。

11社会医疗保险的历史o社会医疗保险的起源1883年，德国颁布了全世界第一个社会保险法企业工人疾病保险法，标志着用社会保险的机制实现医疗保险的一种新制度的诞生。

其后，很多国家颁布法律，建立了医疗保险制度。

o大部分欧洲国家1920年以前建立了医疗保险制度，以后逐步向其他地区发展。

o在亚洲最早建立医疗保险制度的国家是日本（1922年），在美洲是巴西（1923年）和智利（1924年），在大洋洲是新西兰（1938年）。

12o从现代医疗保险制度发展的轨迹来看，二战后近20年的发展时期有极其重要的意义。

o第二次世界大战一结束，各国在恢复经济的同时，竞相重建社会保险体系，走在前头的是在欧洲各国中社会保险水平较低的英国。

战后不久英国首相艾德礼采纳了贝弗里奇的主张，从1945年到1948年的3年中，出台了家庭津贴法、国民保障法、国民卫生服务法等一系列有关社会保险的法规，从而建立起比较完整的社会保障体制，为全体国民提供全方位的社会保障待遇。

o1948年英国政府宣称英国已建起“福利国家”，对推动各国积极发展社会保障事业起了很大作用，促进了战后欧洲社会保障的大发展。

13社会医疗保险的改革o英国首先实施“福利国家”的英国，在通货膨胀和经济停滞的背景下，为了缓解福利政策带来的沉重负担，在20世纪70年代撒切尔夫人执政时，就开始对福利制度进行以“开源节流”为主要内容的改革。

在1991年4月实施国民保健服务法后加速改革步伐，其中对国民保健服务的运营、组织、方法、权限等方面都作了彻底改革。

14o德国德国1989年根据医疗改革法，对药品价格和对药厂补偿办法进行改革，之后在1993年、1997年又分别出台了几部关于医疗保险制度改革的法律文件，对医疗费用结算办法、偿付标准等进行了改革，以控制日益增长的医疗保险费用的支出。

15o美国美国是全世界人均医疗保险费用支出最多的国家，然而仍然有4000多万人没有任何医疗保险，克林顿政府上台后试图进行医疗保险制度改革，但改革方案没有付诸实施。

现在一些州进行了以全体公民为对象的社会医疗保险试点，这种改革还会持续下去。

o亚洲一些国家和地区正进入历史上经济发展迅速增长的时期，经济体制也发生重大变化，在这样的背景下，都加快了医疗保险制度改革发展的步伐。

16健康保险和健康管理健康保险的概念与原理健康保险的概念o人身保险辞典将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所致的损失保险”。

o这里的健康保险是指当因身体伤残、疾病导致费用损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的统称。

包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。

o伤害及健康保险一书则将健康保险分为疾病保险、失能保险和医疗保险。

o寿险、健康保险和年金险原理一书将健康保险定义为一种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财务风险的保障方式。

虽然上述定义都有一些细微的差异，但基本上都包含了以下两个要素：

第一，补偿被保险人治疗疾病和伤害所发生的费用；

第二，补偿因病或伤残带来的财务损失。

其中医疗（费用）保险是必不可少的内容。

18o健康保险是以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用医疗费用或因疾病或意外失能所致收人损失收人损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿经济补偿的保险。

19健康保险的分类o按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

o社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。

根据保险费用筹资渠道以及保险覆盖范围的不同，社会医疗保险制度的实施具有多种形式，如全民健康保险制度、政府主导型的健康保险制度以及社会主导型的健康保险制度。

o商业健康保险不同于社会医疗保险，它是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

商业保险公司开展健康保险业务，是企业的经营行为，追求商业利益是其经营的重要目标。

被保险人根据自身健康保险的需求，在市场上自由选择保险公司，通过与其签订保险合同，获得健康保险保障。

20商业健康保险的分类o在2006年中国保险监督管理委员会针对商业健康保险的经营而出台的健康保险管理办法中，明确了商业健康保险的分类与定名规则。

其中，在第二条中规定：

“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

”由此可见，在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。

21o疾病保险是指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。

这种保险是以被保险人是否罹患某种疾病作为承担保险责任的决定因素，理赔依据是医疗服务提供者的疾病诊断。

疾病保险多数是1年期以上的长期保险或终身保险，它依据疾病在不同性别和不同年龄组发生概率制定费率。

22o医疗保险也称为医疗费用保险，是指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿的保险。

它以被保险人支出的医疗费为标的，而不关注被保险人患的是什么病或因疾病导致的经济损失。

医疗保险既包括门诊花费，也包括住院支出，通常为1年期或1年以内的短险。

23o失能收入损失保险是指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。

失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收人中断或减少提供保险保障。

o护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。

护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。

24商业健康保险的原理与方法o在商业健康保险的产品设计上，大部分商业保险公司都是根据所处的社会制度、社会环境、经济发展状况以及人们的需要来进行的，而这其中尤其关注的便是国家的经济政策。

o商业健康保险的险种设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。

o在商业健康保险产品设计的过程中，主要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、核保和理赔。

其中，保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量。

此外，在产品设计的过程中，还需要考虑被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。

25商业健康保险精算o商业健康保险的精算工作主要分为3大部分，即费率制定、赔付率计算和准备金提取。

o其中，主要任务就是费率制定（即所谓定价），基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。

因此，健康保险的定价贯穿于业务管理工作的始终，是健康险经营管理的基础工作之一，其基本要素包括索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。

o等价和公平是商业健康保险费率制定的两大基本原则，前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价，后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。

26社会医疗保险的特点o社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度。

o主要具有以下特点：

27一是社会医疗保险遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互济性和补偿性”。

二是社会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入，基金按照“现收现付”的原则筹集并根据“以收定支、收支平衡”的原则支付。

三是社会医疗保险强调权利与义务相对应。

四是社会医疗保险与就业和收入相关联，保障人群多是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员。

五是依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织。

六是社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。

28社会医疗保险的主要政策o社会医疗保险一般涉及政府的行政管理部门、经办部门、雇主和雇员、医疗服务机构、药品生产和销售等部门。

o主要政策包括参保范围、资金来源、待遇标准、医疗费用的支付方式与管理和经办等方面。

29参保范围o大多数国家的社会医疗保险制度都是通过法律强制实施的，而非个人或者保险人的自由选择，这是与市场医疗保险制度的重要区别之一。

o强制实施的主要目的是为了防止出现逆向选择的风险，保证不同收