乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心)PPT格式课件下载.ppt

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发发达达国国家家5588，发发展展中中国国家家一一些些地地区区不不孕孕症症的的患患病病率率可可高高达达3030不孕症的临床中不孕症的临床中33个显著变化个显著变化首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认识识结婚和生育的年龄后移，结婚和生育的年龄后移，3535岁以上不孕症岁以上不孕症年龄对生育力的影响年龄对生育力的影响对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示：

对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示：

不孕率为不孕率为2.4%2.4%，末末次次妊妊娠娠的的平平均均年年龄龄是是40.940.9岁岁，随随着着年年龄龄的的增增加加生育力下降。

生育力下降。

3434岁岁以以后后11%11%不不再再生生育育，4040岁岁以以后后33%33%不不再再生生育育，4545岁以后岁以后87%87%不再生育。

不再生育。

不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估男方因素约占男方因素约占40%40%女方因素约占女方因素约占40%:

40%:

输卵管因素输卵管因素40%40%排卵因素约占排卵因素约占40%40%不明原因约占不明原因约占10%10%不常见因素不常见因素10%10%不明原因性不孕不明原因性不孕20%20%不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估WHO1992WHO1992年年85008500不孕患者的统计：

不孕患者的统计：

男方因素约占男方因素约占8%8%女方因素约占女方因素约占37%:

37%:

输卵管堵塞输卵管堵塞11%11%，盆腔粘连，盆腔粘连1212，其它输卵管因素，其它输卵管因素1111，排卵，排卵因素约占因素约占25%25%，高泌乳素占，高泌乳素占7%7%，内膜异位，内膜异位15%15%男女双方因素：

男女双方因素：

3535不明原因性不孕不明原因性不孕5%5%1515在研究过程中妊娠在研究过程中妊娠不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估女方不孕因素：

女方不孕因素：

排卵障碍排卵障碍11、卵巢性无排卵、卵巢性无排卵22、垂体性无排卵、垂体性无排卵33、下丘脑性无排卵、下丘脑性无排卵女方不孕因素：

输卵管功能异常女方不孕因素：

输卵管功能异常11、PIDPID：

11次，次，22次，次，33次次不孕率：

不孕率：

1212，2323，545422、术后粘连：

、术后粘连：

7575盆腔手术术后粘连，盆腔手术术后粘连，防粘连治疗疗效不确定防粘连治疗疗效不确定33、子宫内膜异位症子宫内膜异位症44、结核性输卵管炎、结核性输卵管炎子宫因素：

子宫因素：

发育异常、内膜结核发育异常、内膜结核粘膜下肌瘤、黄体功能不良。

粘膜下肌瘤、黄体功能不良。

宫颈因素：

炎症、息肉、肌瘤。

阴道因素：

先天畸形、炎症。

不明原因、免疫性不孕不明原因、免疫性不孕女方不孕因素：

男方不孕因素男方不孕因素生精障碍：

生精障碍：

先天发育异常、全身原因、局先天发育异常、全身原因、局部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张）部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张）输精障碍：

输精障碍：

输精管堵塞输精管堵塞免疫因素：

免疫因素：

自身产生抗精子抗体自身产生抗精子抗体女方特殊检查女方特殊检查卵巢功能检查：

BBT，宫颈粘液检查，血清激素测定，超声监测卵泡发育，子宫内膜活检或诊刮输卵管通畅试验：

子宫输卵管碘油造影Hysterosalpingography（HSG）B超下通液，腹腔镜性交后试验（PCT）排卵及内分泌功能测定子宫内膜病理检查：

子宫内膜病理检查：

1.1.诊断排卵诊断排卵2.2.估计黄体期孕酮水平估计黄体期孕酮水平3.3.子宫内膜对孕酮的反应子宫内膜对孕酮的反应4.4.子子宫宫内内膜膜蛋蛋白白测测定定：

子子宫宫内内膜膜容容受受性性的的标标志志物物33integrinintegrin子宫内膜容受性与胚胎着床子宫内膜容受性与胚胎着床自然周期胚胎种植率：

自然周期胚胎种植率：

30%，30%种植期囊胚形种植期囊胚形态不正常，态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。

胚胎与子宫内膜对话缺陷。

子宫内膜容受性与胚胎着床子宫内膜容受性与胚胎着床胚胎与子宫内膜对话与相互识别：

种植窗胚胎与子宫内膜对话与相互识别：

种植窗20-24天天类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估：

子宫内膜容受性的评估：

Noyer评分评分B超厚度超厚度/形态形态6mm三线征三线征A-C彩色多普勒彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：

外源高提示子宫内膜容受性差：

外源E2有益有益免疫组化指标：

整合素免疫组化指标：

整合素3，4，1排卵及内分泌功能测定血激素测定：

放免测定血血激素测定：

放免测定血PRL,LHPRL,LH，FSH,E2FSH,E2，PP，TT（睾酮）、睾酮）、AA（雄烯二酮）雄烯二酮）克罗米酚刺激试验克罗米酚刺激试验clomipheneclomiphenechallengetestchallengetest：

FSH10miu/mlFSH10miu/mlD2-4:

FSH10miu/ml,D2-4:

FSH20miu/ml,FSH20miu/ml,提示卵巢功能低下提示卵巢功能低下.黄体期黄体期:

P3ng/ml:

P3ng/ml提示有排卵提示有排卵P10ng/mlP10ng/ml时周期妊娠率高于时周期妊娠率高于10ng/ml.10ng/ml10ng/mlDay3FSHDay3FSH精液检查精液检查输卵管通畅性检查：

输卵管通畅性检查：

HSGHSG不孕症二线检查：

不孕症二线检查：

腹腔镜腹腔镜+宫腔镜宫腔镜PCTPCT内膜活检内膜活检不孕症病因治疗不孕症病因治疗女方女方一般治疗：

对因治疗，心理治疗一般治疗：

对因治疗，心理治疗排卵障碍：

药物诱导排卵障碍：

药物诱导+B+B超监测超监测输卵管因素：

输卵管药物注射、输卵管因素：

输卵管药物注射、输卵管成型术输卵管成型术（管径管径20mm20mm预后不好预后不好）宫颈粘液因素：

雌激素，宫腔内宫颈粘液因素：

雌激素，宫腔内人工授精（人工授精（IUIIUI）n改变生活方式改变生活方式n药物促排卵药物促排卵CC,Gn,LETROZOLEn二甲双胍二甲双胍n外科手术外科手术nIVF-ET,IVMPCOS促排卵治疗促排卵治疗有生育要求有生育要求有生育要求有生育要求PCOSPCOSPCOSPCOS治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则CC50-150mgCC50-150mgCC50-150mgCC50-150mg一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗高高雄雄达英达英达英达英3535胰岛素抵抗胰岛素抵抗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍行行为为疗疗法法胰岛素抵抗及高雄胰岛素抵抗及高雄？

二甲双胍二甲双胍+达英达英-35-35来曲唑来曲唑CC抵抗抵抗CC抵抗抵抗CC+HMGLAP打孔打孔小卵泡穿刺小卵泡穿刺IVF-ETIVM-ETHMG改改变变生生活活方方式式处处处处理理理理：

减减减减轻轻轻轻体重体重体重体重是肥胖的是肥胖的PCOS女性中女性中（尤其是BMI27）改善改善胰胰岛岛素敏感性素敏感性的金的金标准准体重体重减减轻轻：

经过经过6个个月月减减轻轻最初体重的最初体重的510%循循环环雄激素雄激素和胰胰岛岛素素在在50%以上以上的无排卵性PCOS女性中自自发恢恢复复月月经、排卵、排卵（Guzicketal,1994;

Okajimaetal,1994;

Clarketal,1995;

Homburg,2003）改善改善ART结结局局减减少少产科科并并发症症及防止和推防止和推迟晚晚期后期后遗症的出症的出现难以开始和保持。

较瘦的PCOS患者不能从生活方式的改变获益。

促促排排卵卵治治疗疗柠檬檬酸克酸克罗米米酚酚治治疗结疗结果果（Messinis,2002）（19681983:

5878例）排卵率排卵率:

7085%妊娠率妊娠率:

3443%累累积积活活产产率率:

约约30%7085%的妊娠：

在前三在前三个个CC周期内5070%的妊娠：

在起始剂量或剂量增加时（50100mg）先经过36个个排卵周期治排卵周期治疗疗，然后继续进行下一步更复杂的干预OCH2-CH2-N（C2H5）2ClOCH2-CH2-N（C2H5）2Cl何为何为CCCC抵抗？

抵抗？

n2233周期最大剂量无排卵周期最大剂量无排卵何为最大剂量？

何为最大剂量？

n150mg150mg何为何为CCCC无效？

无效？

n最大剂量最大剂量3366周期有排卵未妊娠周期有排卵未妊娠达英达英-35-35的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用n抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌n抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌n增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性n抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用n靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:

120-124达英达英-35与与PCOS：

平衡：

平衡内分泌内分泌性激素指标的改善性激素指标的改善表表1PCOS1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化患者服药前、后血清生殖激素的变化（x（xs）s）中华妇产科杂志中华妇产科杂志19991999，3434：

530530达英达英-35与与PCOS：

平衡内分泌平衡内分泌性激素指标的改善性激素指标的改善表表1PCOS1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化患者服药前、后血清生殖激素的变化（x（xs）s）中华妇产科杂志中华妇产科杂志19991999，3434：

530530促性腺激素促性腺激素HMG比