村卫生所校验申请书.doc

村卫生所校验申请书.doc

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校验申请书

姓名：

王海强性别：

男出生1976年8月身份证编码：

410728197608232532医疗机构名称：

长垣县芦岗乡七古柳村卫生室医疗机构地址：

长垣县芦岗乡七古柳村《医疗机构执业许可证》登记号：

PDY80227-441072811D6001法人代表：

王海强11年度《医疗机构执业许可证》于2012年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。

申请人签字：

王海强

申请单位盖章：

2012年1月30日

《医疗机构执业许可证》校验审批表

填表时间：

2012年1月30日

医疗机构名称：

长垣县芦岗乡七古柳村卫生室

医疗机构地址：

长垣县芦岗乡七古柳村

医疗机构执业许可证登记号：

PDY80227-441072811D6001

联系电话：

13603736547

医疗机构法人姓名：

王海强

设置科目：

全科医疗科。

预防保健科

占地面积：

260㎡

建筑面积：

164㎡

业务用房面积：

110

㎡

资金合计：

11万元

固定资金：

10万元

流动资金：

1万元

医疗设备情况：

血压表体温计紫外线消毒灯地站灯压舌板高压消毒锅听诊器诊断桌诊断床观察床····

执

业

人

员

基

本

情

况

执

业

人

员

基

本

况

姓名

性别

出生年月日

医学学历

注册执

业科目

执业证

书名称

执业证书编号

王海强

男

1976-08-23

中专

全科医疗科预防保健科

乡村医生执业证书

20094107281310042

姓名

性别

出生年月日

医学学历

注册执

业科目

执业证

书名称

执业证书编号

乡卫

生院

校验

意见

校验组负责人签字：

年月日

乡镇卫生院法人签字：

盖章：

年月日

行政服务科审核

意见

科长签字：

年月日

医政科

审核

意见

科长签字：

年月日

主管

局长

意见

签字：

年月日

医疗机构诊疗科目、医师、护士对应关系表

医疗机构名称长垣县芦岗乡七古柳村卫生室（盖公章）

诊疗科目（科室）

名称

全科医疗科

预防保健科

对应执业人员姓名

王海强

王海强

对应

执业人员

照片

诊疗科目（科室）

名称

对应执业人员姓名

对应

执业人员

照片